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綦江打通“9·29”一般道路交通事故调查报告
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2023年9月29日17时10分许，重庆市綦江区省道104线207km+800m打通镇双溪路段发生一起道路交通事故，造成2人死亡、6人受伤、3车受损，直接经济损失约290.81万元。重庆市綦江区公安局交通巡逻警察支队（以下简称区公安交巡警支队）进行了前期调查，出具了道路交通事故认定书（第501000120230000086号），2023年11月16日将该事故移送区应急局。
依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关规定，受区政府委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区交通局、区总工会派员组成的綦江打通“9·29”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，綦江打通“9·29”道路交通事故是一起因重庆市綦江区茂坤物流有限公司安全生产主体责任落实不到位，渝D37876号重型半挂牵引车驾驶员牟*兵承担事故全部责任的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。
重庆市綦江区茂坤物流有限公司（以下简称茂坤公司），系事故车辆挂靠单位，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91500222MA5UT70R1U，住所：重庆市綦江区文龙街道，注册资本：贰百万元整，法定代表人：唐*尧，主要负责人：罗*翔（总经理），成立时间：2017年9月19日，经营范围：普通货运【取得相关许可后，在许可范围内从事经营活动】*；仓储服务（不含危险化学品）；货物运输代理；代办汽车过户、年审；销售：汽车、汽车配件、五金交电、建筑材料（不含危化品）、装饰材料（不含危化品）、金属材料（不含稀贵金属）；装卸搬运服务*【以上经营范围依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】*。该单位已取得《道路运输经营许可证》，证号：渝交运管许可字500222006731号，核发机关：重庆市綦江区交通局，有效期：2021年12月24日至2025年12月24日，经营范围：货物专用运输（集装箱）、货物专用运输（冷藏保鲜）、普通货运、货物专用运输（罐式）。经调查确认，该公司运输经营资格合法有效。
（二）事故车辆情况。
1. 渝D37876号重型半挂牵引车，所有人：茂坤公司，注册日期：2019年6月5日，检验有效期至：2024年6月30日，车辆使用性质：货运，品牌型号：东风牌DFH4250A4，车辆识别代号：LGAG4DY32K9002207，发动机号码：78909416，准牵引总质量40000kg，道路运输证号：500222099889。事前分别在中国人民财产保险股份有限公司投保机动车交通事故责任强制保险和商业保险（机动车第三者责任保险100万、司机责任保险5万），在华安财产保险股份有限公司投保了超额赔款再保险（保额1000万元），保险期至2024年7月12日止。
渝DZ065挂重型平板半挂车，所有人：茂坤公司，注册日期：2019年6月5日，检验有效期至：2024年6月30日, 车辆使用性质：货运，总质量40000kg，核定载质量34000kg，道路运输证号：500222134903。
2019年6月，罗*华（实际车主）将自行出资购买的渝D37876号重型半挂牵引车、渝DZ065挂重型平板半挂车挂靠在茂坤公司上户经营，双方已签订车辆挂靠合同，约定服务费0.6万元/年。
2. 川A241QR小型普通客车，登记车主：刘*，登记住所：四川省成都市双流区，车辆型号：CC6483AD03A，车辆使用性质：非营运，初次登记日期：2020年8月17日，检验有效期止：2024年8月31日。
3. 川G0K417小型轿车，登记车主：翁*英，登记住所：四川省简阳市草池镇，车辆型号：FV7207FBDEG，车辆使用性质：非营运，初次登记日期：2023年7月18日，检验有效期止：2025年7月31日。
（三）事故车辆驾驶人情况。
1. 牟*兵，渝D37876重型半挂牵引车驾驶人，男，汉族，35岁，户籍地址：重庆市江津区，身份证号：500381**********11。驾驶证档案编号：500101561896，准驾车型：A2，有效期至2029年5月21日。道路运输从业资格证从业类别：J—货运，有效期至2024年11月1日。
2. 曾*碧，川G0K417小型轿车驾驶人，男，汉族，41岁，户籍地址：四川省成都市东部新区，身份证号：510223**********19。驾驶证档案编号：510110318272，准驾车型：C1，有效期至2033年1月23日。
3. 刘*，川A241QR小型普通客车驾驶人，男，汉族，30岁，户籍地址：重庆市綦江区，身份证号：500222**********19。驾驶证档案编号：510106726257，准驾车型：C1D，有效期至2029年7月1日。
（四）事故发生单位安全管理情况。
1. 安全管理机构设置情况。茂坤公司法定代表人唐*尧因身体原因未参与本公司管理，任命罗*翔为总经理，负责主持公司全面工作，公司下设安全科、综合科、财务科，成立了以总经理为组长的安全领导小组，配备了1名安全管理人员。
2. 安全管理制度建立及落实情况。茂坤公司建立了全员安全生产责任制，制定了车辆技术管理制度、从业人员安全管理制度、交通违法动态信息处理和统计分析制度等18个安全管理制度和安全生产业务操作规程。经查，该公司未采取措施督促驾驶员严格落实安全生产业务操作规程，车辆日常检查维护由驾驶员自行负责，茂坤公司未采取有效措施严格督促驾驶员执行车辆日常“三检”规定[[1]]。
3. 隐患排查治理开展情况。茂坤公司主要从事普通货物运输，共有116台车辆，均为挂靠经营。该公司制定了安全隐患周排查和月排查清单，安全科长每周、总经理每月带队开展安全隐患排查，2023年1—9月，周排查共发现隐患130条、月排查共发现隐患26条，其中开展路检路查8次（8月未开展路检路查），隐患排查中曾发现驾驶员未按规定参加岗前安全培训和车辆卫星定位动态监控装置失效的情况，均已督促整改。
4. 安全教育培训情况。经查，事故车辆驾驶员牟*兵未参加岗前安全教育和培训并经考试合格。
5. 事故车辆二级维护情况。经查，渝D37876号重型半挂牵引车、渝DZ065挂重型平板半挂车，距离事故发生最近的一次二级维护作业于2023年6月13日在位于重庆市经济技术开发区广阳镇银湖村紫泥湾村民小组的经济技术开发区鑫友汽车修理厂进行，该厂出具了质量保证卡，经检测合格，准予出厂。
6. 车辆动态监控情况。茂坤公司所属车辆实时动态监控业务整体委托给重庆网讯通安全技术咨询服务有限公司（以下简称网讯通公司），每周由网讯通公司将车辆的超速、疲劳驾驶等违法行为和终端故障等情况向该公司反馈。经查，渝D37876重型半挂牵引车在事故当天无行驶轨迹记录。
（五）事故发生经过。
2023年9月29日，由任*舰（车主罗*华指定的车队队长）安排，牟*兵驾驶渝D37876重型半挂牵引车牵引渝DZ065挂重型平板半挂车，从綦江出发，到贵州省习水县天合煤矿装载了33.86吨煤炭，准备运输至重庆旗能电铝有限公司自备电厂。17时10分许，行驶至省道104线207 km+800m綦江区打通镇双溪路段时，车辆失控，与相对方向行驶由刘*驾驶的川A241QR小型普通客车擦挂后侧翻，压到相对方向由曾*碧驾驶的川G0K417小型轿车，造成牟*兵、曾*碧2人死亡、6名乘车人受伤以及车辆等受损。
（六）事故现场情况。
事故现场位于綦江区打通镇双溪路段急弯弯道内，渝D37876号重型半挂牵引车和渝DZ065挂号重型平板半挂车侧翻在道路边缘，车头朝赶水方向，车辆底盘朝弯道内侧，货厢顶部朝弯道外侧，现场可见煤炭散落并堆积在路面及弯道路外，因车头与弯道外侧混凝土护栏发生碰撞，驾驶室严重变形，货厢压在川G0K417小型轿车前部。川G0K417小型轿车位于道路外侧，车头朝打通方向，车身受损严重变形。川A241QR小型普通客车位于道路外侧，车头朝打通方向，右前轮和左后轮在道路边沟内悬空，右后轮位于边沟外侧，左前轮位于道路边缘，车辆驾驶侧擦刮损毁。
图1 事故路段全景图[[2]]
图2 渝D37876重型半挂牵引车侧翻过程图[[3]]
图3 渝D37876重型半挂牵引车事故现场图
图4 川A241QR小型普通客车事故现场图
图5 川G0K417小型轿车事故现场图
（七）事故道路情况。
事故现场位于重庆市綦江区省道104线207km+800m綦江区打通镇双溪路段，归属区公安交巡警支队打通公巡大队管辖。道路呈南北走向，北往赶水镇方向，南往打通镇方向，双向两车道，道路中间有黄实线分割，沥青路面，路面完好，干燥，视线良好，道路东侧为山壁，西侧是树木。重庆市安心司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（渝安心鉴[2023]痕迹鉴字第721号）载明：事故路段往赶水镇方向为右转急弯弯道，入弯处半径约为29.97m，弯道中部半径约为25.25m，弯道为持续下坡，弯道道路由外弯往内弯方向倾斜，渝D37876发生侧翻区域纵向坡角约为1.4°（2.44%），超高横坡角约为4.5°（7.87%）。
（八）人员伤亡和直接经济损失。
1. 人员伤亡情况。
（1）死者牟*兵，渝D37876重型半挂牵引车驾驶人，男， 35岁，汉族，身份证号码：500381**********11，户籍地址：重庆市江津区。
（2）死者曾*碧，川G0K417小型轿车驾驶人，男， 41岁，汉族，身份证号码：510223**********19，户籍地址：四川省成都市东部新区。
（3）伤者刘*，川A241QR小型普通客车驾驶人，男， 30岁，汉族，户籍地址：重庆市綦江区，身份证号：500222**********19。事故中，软组织损伤，在重庆市人民医院门诊检查未治疗。
（4）伤者曾*宇，川G0K417小型轿车搭乘人，男，12岁，汉族，户籍地址：四川省成都市东部新区，身份证号：512081**********36。事故中，左肱骨干粉碎性骨折、左尺桡骨骨折、左侧3—8肋骨骨折伴双侧第一肋骨骨折、左第二肋肋骨骨折、肺挫伤、纵膈积气、左侧创伤性胸腔积液、多处软组织挫伤，2023年10月14日在重庆医科大学附属儿童医院医治后出院。
（5）伤者刘*松，川A241QR小型普通客车搭乘人，男，2岁，汉族，户籍地址：重庆市綦江区，身份证号：500222**********12。事故中，右侧胫骨近端骨折，口部裂伤，创伤性牙脱位，右侧眼睑裂伤，2023年10月6日在重庆医科大学附属儿童医院医治后出院。
（6）伤者陈*琴，川A241QR小型普通客车搭乘人，女，33岁，汉族，户籍地址：重庆市綦江区，身份证号：500222**********26。事故中，软组织损伤，在重庆市人民医院门诊检查未治疗。
（7）伤者何*芝，川A241QR小型普通客车搭乘人，女，54岁，汉族，户籍地址：重庆市綦江区，身份证号：510223**********20。事故中，软组织损伤，在区人民医院门诊检查未治疗。
（8）伤者何*敏，川A241QR小型普通客车搭乘人，女， 61岁，汉族，户籍地址：贵州省习水县，身份证号：522132**********26。事故中，软组织损伤，在区人民医院门诊检查未治疗。
2. 直接经济损失。
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）统计直接经济损失约290.81万元，如下：
（1）死者牟*兵，承保机构估算理赔款约110万元。
（2）死者曾*碧，承保机构估算理赔款约135万元。
（3）伤者曾*宇，医疗费约5万元，伤残赔偿款约9.1万元。
（4）伤者刘*松，医疗费约1.1万元。
（5）伤者刘*，门诊检查费0.19万元。
（6）伤者陈*琴，门诊检查费0.16万元。
（7）伤者何*芝，门诊检查费0.12万元。
（8）伤者何*敏，门诊检查费0.14万元。
（9）渝D37876号重型半挂牵引车、渝DZ065挂重型平板半挂车全损（报废）价值约8万元。
（10）川G0K417小型轿车全损（报废）价值约14万元。
（11）川A241QR小型普通客车维修费约8万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
17时10分许，区公安局110接警中心接到川A241QR小型普通客车驾驶人刘*报警称“在綦江区打通镇双溪路段发生一起货车侧翻事故，具体伤势不详”。
18时许，区政府副区长、区公安局局长徐*，带领公安、应急、交通、消防、卫生等部门相关人员赶赴事故现场，指挥、参加应急处置工作。
（二）事故现场应急处置情况。
17时20分许，川A241QR小型普通客车驾乘车人员先后乘坐其它车辆到打通医院接受检查治疗。
17时28分许，区公安交巡警支队打通公巡大队民警和打通医院120救护人员先后到达事故现场。
17时42分许，119救援人员和赶水医院120救护人员到达现场。
18时许，经医务人员现场检查确认：渝D37876重型半挂牵引车驾驶员牟*兵和川G0K417小型轿车驾驶员曾*碧已无生命体征，宣布死亡。
20时许，川G0K417小型轿车乘车人曾*宇被救出。
20时30分许，赶水医院120救护车将曾*宇送达赶水高速路口转交区人民医院120救护车。
21时30分许，牟*兵、曾*碧遗体先后从车内抬出，由赶水医院和打通医院120救护车分别送至区殡仪馆存放。
23时30分许，事故路段恢复正常交通秩序。
（三）医疗救治和善后情况。
2023年9月30日，茂坤公司和渝D37876重型半挂牵引车车主罗开华分别向死者牟*兵、曾*碧家属支付6万元丧葬费，因死者家属对承保机构理赔款项存有异议，已启动民事诉讼程序，死者遗体分别于2023年10月4日、11月11日火化。伤者曾*宇、刘*松已经医治出院。目前，死伤者家属情绪稳定，事故善后处置总体平稳有序，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
三、事故原因分析
事故直接原因是：渝D37876重型半挂牵引车、渝DZ065挂重型平板半挂车驾驶人牟*兵驾驶不符合安全技术条件的车辆上路行驶，行驶到事发持续下坡路段时操作不当。
（一）直接原因分析。
经《重庆市綦江区公安局交通巡逻警察支队道路交通事故认定书》（第501000120230000086号）认定：牟*兵驾驶机件不符合技术标准的机动车行驶至事发路段，未按照操作规范安全驾驶，牟*兵承担此次事故的全部责任。刘*、曾*碧、曾*宇、陈*琴、何*芝、刘*松不承担事故责任。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。
1. 《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2023]车检鉴字第1900号）证实：①渝D37876重型半挂牵引车，事发前传动、行驶和转向系统性能有效，制动系统未能满足GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》第7.2.1款的规定。②渝DZ065挂重型平板半挂车，制动系统性能有效，行驶系统中轮胎未能满足GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》第9.1.6款的规定。鉴定查明：牵引车第二轴右侧制动蹄片已磨至铆钉，第三轴右侧制动蹄片偏薄，致制动力下降。半挂车第二轴左、右侧轮胎胎面磨损，暴露出轮胎帘布层。
2. 《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2023]车检鉴字第1901号）证实：川A241QR小型普通客车，事发前行驶、传动、转向和制动系统性能有效。
3. 《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2023]车检鉴字第1902号）证实：川G0K417小型轿车，事发前行驶、传动、转向和制动系统性能有效。
4. 《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2023]车速鉴字第722号）证实：事发前，渝D37876重型半挂牵引车牵引渝DZ065挂重型平板半挂车行驶经过打通观景台岔路口（事故地点后方）的行驶速度应为45km/h。事发时，该车的行驶速度应为53 km/h。
5. 《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2023]痕综鉴字第721号）证实：事发时，渝D37876重型半挂牵引车、渝DZ065挂重型平板半挂车在接近满载且装载物与货箱栏板上端基本齐平状态下质心较高，前、后轮制动力不均，且在其车速超过了进入现场右转急弯弯道段的安全过弯临界速度状态下，往右转弯过急，共同导致其车身往左侧侧倾并最终往左侧发生侧翻。鉴定查明：①临近事故发生时，该车驾驶员转弯过急（猛打方向盘），转弯半径变小，离心力增大，致车辆往左侧发生侧倾，最终导致车辆侧翻。在该过程中，若驾驶员采取紧急制动措施，不但不能将车停住，反而会加剧车辆侧滑和侧翻。②事发时，该车接近满载状态下质量较大，并位于持续下坡路段，在车辆制动时惯性很大，制动距离势必要增加。且该车前、后轮制动力不均，在车辆打方向或制动时极易导致车辆发生侧滑，增加侧翻的危险。③该车在驶过打通观景台岔路口（事故地点后方）至事故现场的过程中，其行驶速度应呈逐渐递增的趋势。④该车以53 km/h的行驶速度右转驶入现场的右转弯弯道，理论计算上车速超过了不往左侧发生侧翻的临界值，会造成车辆侧翻。
6. 《重庆市綦江区公安局物证鉴定所鉴定书》（綦公鉴病理[2023]36号、37号）证实：曾*碧符合胸腹强脏器损伤死亡；牟*兵符合颅脑损伤死亡。
7. 《重庆市公安局物证鉴定中心检验报告检验报告》（渝公鉴乙醇[2023]36822号）证实：送检的牟*兵、曾*碧心血样本中未检出乙醇。
8. 《重庆市綦江区公安局禁毒支队情况说明》证实：经对牟*兵、曾*碧毛发样本进行检测，甲基安非他明、吗啡结果为阴性。
（三）其他可能因素排除。
通过事故现场勘查、检验鉴定、调查询问和事故现场视频资料分析，本次事故可以排除酒驾、毒驾、人为故意伤害、道路设施环境以及突发灾害等因素影响。
（四）间接原因分析。
茂坤公司安全生产主体责任落实不到位，对本次事故的发生负有责任，主要表现为：
1. 未对事故车辆驾驶人牟*兵开展岗前安全生产教育和培训。
2. 未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故货车制动力下降的安全隐患。
3. 主要负责人罗*翔未落实全员安全生产责任制，未督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
四、相关部门监管履职情况
（一）区道路运输事务中心。
根据《中共重庆市綦江区委机构编制委员会关于调整区交通局所属事业单位机构编制事项的通知》（綦委编〔2020〕13号）规定，该单位承担道路运输管理相关辅助性、事务性、技术性等具体工作。
经查，2023年1—8月该单位主要开展以下工作：1. 强化“两类人员”管理。指导运输企业安全负责人及安全管理人员及时通过考核并备案，委托第三方培训机构分批次对辖区1268名“两类人员”进行全覆盖年度培训考核，对发生事故存在责任的两类人员注销合格证。2. 深入开展指导服务。按照《2023年道路运输安全生产指导计划》（綦道运〔2023〕19号），指导企业172户次，发现一般安全隐患307件，均督促企业限期整改，发现4起违法违规行为抄告区交通运输综合行政执法支队。其中，指导从事二级维护的维修企业8户次，发现隐患18个，均督促企业进行了整改。利用视频监控对全区8家维修企业开展二级维护作业抽查180余辆次，召开约谈会2次，未发现弄虚作假、虚开合格证等违规违法行为。8月25日对茂坤公司开展指导服务，发现2个问题，均已限期整改完毕。3. 深化动态运行数据运用，通过10项安全指标排名，对排名靠前的安全风险重点问题货运企业开展5次专项约谈（209户次）。4. 及时清退不符合安全标准车辆。注销超期年审车辆724辆。
（二）区交通运输综合行政执法支队。
根据《中共重庆市綦江区委机构编制委员会关于重庆市綦江区交通运输综合行政执法支队机构编制事项的通知》（綦委编〔2019〕109号）规定，该单位以区交通局的名义，统一行使交通运输领域行政处罚权及与之相关的行政检查、行政强制权等执法职能。
经查，2023年1—8月该单位主要开展以下工作：1. 按照《重庆市綦江区交通运输综合行政执法支队关于印发2023年交通运输安全生产执法检查计划的通知》（綦交执发〔2023〕49号），累计检查企业347次，查处违法行为287起，罚款34.42万元，吊销各类证照15起，责令停业整顿1起。其中，对全区8家从事二级维护的维修企业开展执法检查25次，发现隐患32起，已督促整改。查处未按规定周期和频次进行检验检测车辆19起，罚款19000元。分别于3月9日、8月29日对茂坤公司开展了执法检查，查处该单位2起未按规定维护道路运输车辆的违法行为，共计罚款2000元（綦交执罚〔2023〕1110600051号、綦交执罚〔2023〕11009001109号）。
（三）区公安交巡警支队。
根据《中共重庆市綦江区委机构编制委员会关于调整区公安局内设机构和派出机构设置的批复》（綦委编〔2022〕26号）规定，该单位负责交通管理工作，维护道路交通安全、道路交通秩序，依法查处道路交通违法犯罪行为、处理交通事故，机动车（不含拖拉机）登记、机动车安全技术检验合格标志核发和驾驶人考试发证工作。
经查，2023年1—8月该单位主要开展以下工作：1. 推进道路交通事故隐患排查整治。先后12次牵头组织有关部门对27起亡人事故逐一开展“一案一查”，发现整改道路隐患10处，整改率100%；排查治理完成378处事故多发、隐患突出高风险路段；牵头组织有关街镇及区交通局完成了247处路侧护栏缺口和农村公路陡坡隐患排查治理；牵头督导检查“两客一危”企业54家次、普通货运企业508家次，警示约谈高风险企业414家次，处罚违规货运企业15家。2. 狠抓摩托车低速电动车源头治理。摸排全区摩托车低速电动车17429辆，平均守法率达85%，发生涉摩一般道路交通事故数、亡人数分别同比下降15.38%、66.67%。3. 加大路面执法检查的密度和力度。目前，共查处各类交通违法28.56万件（其中农村地区5.5万件，占全部违法的19.26%），同比23.20万件上升23.09%。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员。
牟*兵，渝D37876重型半挂牵引车、渝DZ065挂重型平板半挂车驾驶人，驾驶机件不符合技术标准的机动车行驶至事发路段，未按照操作规范安全驾驶，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条[[4]]、第二十二条第一款[[5]]的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员。
罗*翔，重庆市綦江区茂坤物流有限公司总经理，该单位安全生产第一责任人，未落实全员安全生产责任制，未督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项[[6]]的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[7]]的规定，建议由区应急局对罗*翔处2022年年收入9万元的百分之四十即3.6万元罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位。
重庆市綦江区茂坤物流有限公司，作为生产经营单位，一是未对事故责任车辆驾驶人牟*兵开展岗前安全生产教育和培训；二是未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除渝D37876重型半挂牵引车、渝DZ065挂重型平板半挂车存在不符合机动车运行安全技术标准要求的安全隐患。其情形违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[8]]、第四十一条第二款[[9]]的规定，对本次事故发生负有管理责任。因该单位积极处理事故善后，积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，符合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2023〕43号）第九节生产安全事故板块[[10]]规定的两个从轻情节，且不具有从重情节，应当从轻处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[11]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2023〕43号）9.1一般生产安全事故行政处罚基准的规定，建议由区应急局对重庆市綦江区茂坤物流有限公司处55万元罚款的行政处罚。
六、建议不予追究责任的单位
经查，区道路运输事务中心、区交通运输综合行政执法支队、区公安交巡警支队履行了安全监管职责，未发现存在失职渎职行为。事故调查组认定，上述单位对本次事故发生不负有责任，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[12]]的规定，建议不予追究。
七、事故暴露的主要问题
（一）全区货运企业车辆挂靠经营占比特别突出。
1. 从企业数量看，全区现有货运企业630家，其中：承接货运车辆挂靠经营业务的企业有569家，占比90.3%；无货运车辆挂靠经营业务的企业有61家，占比9.7%。2. 从车辆数量看，全区现有注册登记的货运车辆共计31552台，其中：挂靠货运企业经营车辆28579台，占比90.5%；货运企业自主经营车辆2771台（含危化品运输车辆337台），占比8.7%；个体业户经营车辆202台，占比0.8%。综上，全区货运车辆主要以挂靠经营方式为主。
（二）货运企业对挂靠经营车辆安全管控严重虚化。
通过对近年来发生的道路运输生产安全事故调查发现，通常情况下，货运车辆存在实际车主和名义车主不一致的情形。挂靠人作为车辆的实际出资人，将其购买的车辆挂靠给货运企业，因此，货运企业对挂靠车辆享有名义上的所有权，而挂靠人借助货运企业的名义取得车辆运输经营权，货运企业收取挂靠车辆定量的管理费用。实际工作中，货运企业对所属挂靠车辆的安全管理往往仅限于督促车辆按时开展二级维护、督促驾驶员及时参加线上安全培训、定期在城区附近开展路检路查，而对驾驶员入职、操作规程执行、安全驾驶考核奖惩、车辆技术状况管控等具体管控工作松散、弱化，无实质性管控措施，制定的安全管理规章制度和操作规程未能真正落实落地。挂靠车辆的安全技术条件实质由实际车主自行管理，驾驶员由实际车主自行聘用，发放薪酬，而实际车主并不承担其安全管理行为的法律责任。
八、事故整改和防范措施
（一）重庆市綦江区茂坤物流有限公司。
1. 召开事故警示会，对本单位全体驾驶员进行事故警示教育，深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任。
2. 加强对本单位驾驶员的安全教育培训。从操作规程和安全意识方面着手，加强培训效果日常动态抽查，切实增强从业人员的安全意识，规范从业人员操作行为。
3. 强化隐患排查治理。进一步强化车辆的安全管理，加强隐患排查并及时落实整改或督促驾驶员整改，确保车辆技术状况良好，坚决杜绝“带病车”上路，切实从源头上消除安全隐患。
（二）区道路运输事务中心。
1. 将本次事故情况向辖区道路运输企业进行通报，督促重庆市綦江区茂坤物流有限公司召开事故分析会，对该单位全体驾驶员进行事故警示教育，深刻汲取事故教训。
2. 按照“管行业必须管安全”的要求，加大对道路运输企业的技术指导力度，定期对辖区企业开展交通安全警示教育，严格检查驾驶员安全教育和培训执行情况，提升道路运输企业和驾驶员的交通安全意识和责任意识。
3. 进一步加强对货运企业落实安全生产主体责任、落实各项安全工作措施的督促和指导，强化风险研判和管控，切实开展安全事故隐患排查治理工作，有效遏制道路交通事故发生。
4. 强化挂靠经营模式的安全管理，积极推进管理体制改革创新。积极指导区道路运输协会，充分发挥行业自律作用，探索建立有利于提升货运企业安全管控力度的驾驶员入职管理和薪酬发放制度，推动建立并落实挂靠车辆实际车主的安全生产责任制，优化驾驶员安全培训考核制度，结合行业实际特点强化线下安全培训考核。建立健全驾驶员严重违章行为联合惩戒制度和行业准入门槛，不断督促驾驶员增强安全行车意识，提高安全驾驶技能。
（三）区交通运输综合行政执法支队。
1. 加强辖区内货运企业的日常监督检查，加大路面执法检查力度，严厉查处货运企业车辆安全技术标准符合性及违法行为。
2. 强化安全监管责任，督促运输企业按规定开展车辆维护和检查，要将驾驶员执行车辆检查情况作为重要检查内容，严格查处运输车辆不符合安全技术标准上路行驶的违法行为。
3. 通过严格的执法处罚，倒逼运输企业全面落实安全生产主体责任，进一步完善并落实各类安全管理制度，加大对车辆驾驶员的教育培训和日常安全管理力度，从源头上减少事故的发生。
（四）区公安交巡警支队。
1. 加强路面执法检查。重点时段、重点路段要提高路面见警率和管事率，严查客车、摩托车、货车“三超”违法行为。
2. 加大客货运车辆交通违法管控力度。加大对客货运车辆超员、超载、超速、疲劳驾驶、违法超车、越线行驶等交通违法行为的管控力度，持续改善道路交通安全环境。
3. 加大交通安全宣传警示提示。充分利用各类媒体开展集中宣传，曝光严重违法和典型事故案例，加大交通安全宣传警示提示。
綦江打通“9·29”一般道路交通事故调查组
2024年1月4日
[[1]]《重庆市綦江区茂坤物流有限公司安全生产业务操作规程》第四·（一)：坚持“三检”，即出车前、行车中、收车后检视汽车的灯光、转向、制动、传动、冷却、润滑及各部机件连接的有效情况。
[[2]]图片来源：重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书（编号：渝安心鉴[2023]痕迹鉴字第721号）。
[[3]]图片来源：川G0K417小型轿车行车记录仪视频截图。
[[4]]《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。
[[5]]《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。
[[6]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[[7]]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
[[8]]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[[9]]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……
[10] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2023〕43号）第九节生产安全事故板块：备注：4.对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的，应当从轻处罚：（1）积极处理事故善后，没有造成不良社会影响的；（3）积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改的；
[11]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[12] 《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查尽职尽责的，应当不予处分。
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人。
