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应对信息
- [ 索引号 ]
- 11500222MB1603532R/2026-00016
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- [ 发布机构 ]
- 綦江区应急局
- [ 有效性 ]
- [ 成文日期 ]
- 2026-01-19
- [ 发布日期 ]
- 2026-01-19
綦江三江重庆彩翔纸业有限责任公司“10·16”一般机械伤害事故调查报告
2025年10月16日14时6分许，重庆彩翔纸业有限责任公司在卷纸生产作业中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约119万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区公安局、区总工会、三江街道派员组成的綦江三江重庆彩翔纸业有限责任公司“10·16”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，本次事故是一起因企业现场管理不到位，作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
重庆彩翔纸业有限责任公司，统一社会信用代码：9150022*******317L，类型：有限责任公司，法定代表人：程*，注册资本：贰佰肆拾伍万元整，成立日期：2003年08月20日，营业期限：2003年08月20日至永久，住所：重庆市綦江区三江街道瓦窑坝，经营范围：生产销售：瓦楞纸，废旧纸板回收、销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）事故发生单位安全管理情况
1. 安全生产管理机构和人员配备情况。重庆彩翔纸业有限责任公司成立了安全生产领导小组，组长程*（法定代表人）、副组长李*（生产副总）、姜*（安全副总）；事发时公司有从业人员81人，配有兼职安全管理人员一名。
2. 安全生产规章制度和操作规程建立情况。重庆彩翔纸业有限责任公司建立了安全生产奖惩、安全教育培训、安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理等制度，制定了《复卷工安全操作规程》，建立了《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》等岗位安全生产责任制。
3.事故隐患排查治理开展情况。重庆彩翔纸业有限责任公司每日由班组长进行安全隐患排查，每周由安全副总组织进行安全隐患排查，每月由法定代表人组织进行隐患排查，并建立台账闭环管理。
（三）事故发生经过
2025年10月16日11时50分许，重庆彩翔纸业有限责任公司纸机班组人员张*华（班组长）、欧*奎（复卷工）、彭*先（复卷工）、王*奉（复卷工）、李*建（放浆工）、朱*平（看网工）等6人进入生产车间，交接班后进行卷纸作业。13时40分许，复卷机操作人员欧*奎去撬复卷机刹车座子，旁边的李*建就自己去独立操作复卷机卷纸，班组长张*华在旁看到未制止。14时6分许，在纸卷好后，李*建操作停止复卷机，彭*先进入复卷机引纸辊下方割纸和引纸，同时李*建操作刀辊加压旋钮加压，在没有看加压值的情况下就操作复卷机推纸手柄推纸，随即刀辊和引纸辊快速下落并砸压下方作业的彭*先，致其受伤经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
事故位置位于綦江区三江街道瓦窑坝重庆彩翔纸业有限责任公司生产车间，事故作业点位于车间复卷机处；复卷机长5.3m、宽2.5m、高2.85m，操控台位于西北侧；事故发生点位于复卷机推纸辊上方，引纸辊下方；推纸辊长4m、直径 0.17m，引纸辊长4m、0.15m；推纸辊和底辊中部有血迹；复卷机西南侧有卷好的纸筒两卷，直径 1.26m；西北侧墙上挂有《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》。
图1 事故现场复卷机图
图2 事故现场复卷机图
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1. 人员伤亡情况。本次事故造成1人死亡。死者彭*先，女，汉族，现年50岁，家住四川省泸州市纳溪区**********号，事发时系重庆彩翔纸业有限责任公司复卷工。
2. 直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），经统计，死者丧葬费6万元、死亡赔偿金约113万元，直接经济损失合计119万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年10月16日14时43分许，重庆彩翔纸业有限责任公司先后向区公安局、三江街道、区应急管理局报告了事故信息。区公安局、三江街道、区应急管理局接报后，相继派人赶赴事故现场核查和勘验。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场班组长张*华于14时7分拨打120急救电话，随后电话向生产副总经理李*报告；同时现场人员欧*奎、李*建利用航车把复卷机的刀辊和引纸辊吊起，彭*先随即从推纸辊上滑落到地面，欧*奎随即把她扶起等待120救治；14时9分许，安全管理人员袁*刚和安全副总经理姜*相继赶到现场组织抢救。14时23分许，120医务人员到达现场，立即对彭*先进行抢救。15时13分许，三江派出所民警到达现场处置。
（三）医疗救治和善后情况
1. 医疗救治情况。120医务人员对彭*先进行心肺复苏、建立静脉通道、吸氧救治，15时10分许，彭*先经抢救无效死亡。
2. 善后情况。10月18日，重庆彩翔纸业有限责任公司与死者家属签订了《协议书》，若6个月内工伤保险经办机构未将约113万元赔偿金支付到指定账户上，则由重庆彩翔纸业有限责任公司先行垫付给家属；当日重庆彩翔纸业有限责任公司另外向死者家属支付6.0万元安葬费。死者遗体已于10月22日安葬。
事故善后处置平稳有序，家属情绪稳定，无舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场应急响应、应急组织、救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故直接原因：事发时重庆彩翔纸业有限责任公司放浆工李*建违规顶岗操作复卷机，在复卷机刀辊支撑压力不足的情况下贸然推纸，造成刀辊和引纸辊突然下落并砸压下方彭*先头部，致其头部损伤，导致本次事故发生。
（二）直接原因分析
李*建违规顶岗操作复卷机，不熟悉复卷机推纸操作流程，在操作刀辊加压旋钮后，没有确认刀辊支撑压力（正常推纸压力值在0.35Mpa以上）的情况下就贸然操作推纸，造成刀辊和引纸辊快速下落，导致本次事故发生。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘验、询问和调取资料分析，可以排除人为故意伤害、极端天气变化、突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
1. 重庆彩翔纸业有限责任公司未按规定开展安全教育培训。重庆彩翔纸业有限责任公司安全教育培训不到位，未按公司制定的《2025年度安全培训计划》对全体员工进行安全操作规程和管理制度培训，导致李*建不熟悉《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》，未遵守《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》[[1]]，违规顶岗操作复卷机。
2. 作业现场安全生产管理不到位。李*建未经复卷机操作培训合格，时常顶岗操作复卷机，其违章操作复卷机行为未得到制止和纠正；班组长张*华未履行安全职责[[2]]，未及时制止李*建违章行为。
四、有关部门履职调查情况
（一）区应急管理局
（二）三江街道
三江街道制定了《三江街道安全生产与自然灾害防治职责清单》《三江街班子成员安全生产与自然灾害防治工作职责清单》《三江街道2025年安全生产监督检查计划》。《三江街道2025年安全生产监督检查计划》明确2月和8月对重庆彩翔纸业有限责任公司开展重点检查，但其经济运行统计岗人员8月未按计划对该公司实施监督检查。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员
1. 李*建，男，群众，未遵守本单位的《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》，违规顶岗操作复卷机，导致事故发生，致彭*先死亡，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[[3]]之规定，建议移送区公安局调查处理。
2. 张*华，男，群众，重庆彩翔纸业有限责任公司纸机班班组长，未遵守本单位的《班组长安全职责》，看到李*建违章操作复卷机，未及时制止，导致事故发生，致彭*先死亡，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议移送区公安局调查处理。
以上人员待司法机关作出处理后，如不构成犯罪的，由重庆彩翔纸业有限责任公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[[4]]的规定，给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1. 程*，男，中共党员，重庆彩翔纸业有限责任公司法定代表人，落实本单位《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》不到位，实施《2025年度安全培训计划》不到位，造成李*建违章操作复卷机，导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项[[5]]的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[6]]的规定对其实施行政处罚。
2. 姜*，男，群众，重庆彩翔纸业有限责任公司安全副总经理，未严格落实安全副总经理安全职责[[7]]，监督公司《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》和《2025年度安全培训计划》执行不到位，造成李*建违章操作复卷机，导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[[8]]的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[9]]的规定对其实施行政处罚。
3. 重庆彩翔纸业有限责任公司，未严格督促从业人员执行本单位的《公司员工安全职责》《造纸工安全工作职责》，未采取技术、管理措施，及时发现并消除李*建时常违章操作复卷机事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[[10]]和第四十一条第二款[[11]]的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[12]]的规定对其实施行政处罚。
4. 其它处理建议
三江街道经济运行统计岗人员未按《三江街道2025年安全生产监督检查计划》在8月对重庆彩翔纸业有限责任公司开展重点检查，建议责成三江街道进行处理。
六、建议不予追究责任的单位
区应急管理局，经查，其已经履行了安全监管职责。调查中，未发现其存在失职渎职行为。事故调查组认定，其单位及相关人员对本次事故发生不负有责任，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[13]]的规定，建议不予追究。
七、事故整改和防范措施建议
为进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，深刻吸取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，针对本次事故特点和暴露出的突出问题，提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）重庆彩翔纸业有限责任公司
1. 认真组织召开事故警示教育会，深刻吸取事故教训，举一反三；严格按照本公司安全管理制度，对有关责任人员进行严肃处理，切实增强职工安全意识，切实防范各类事故发生。
2. 加强职工安全教育培训。要严格按制定的年度安全教育和培训计划开展职工安全教育和培训，尤其是加强对安全操作规程和管理制度的培训，如实记录教育和培训情况，建好职工教育和培训档案。
3. 强化现场安全生产管控。要认真组织开好班前会，明确各自岗位安全作业要求和工作纪律；要加强现场安全生产检查，安全生产管理人员应当根据本单位生产特点，对安全生产状况进行经常性检查，及时发现并纠正违章作业行为；要严格督促职工执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，严厉查处违章行为。
4. 建立职工自保互保激励机制，鼓励职工制止、举报违章作业行为，确保违章作业行为在第一时间被发现和制止，形成安全生产相互监督提醒的良好氛围。
（二）三江街道
1. 要严格落实属地监管责任，严格按照监督检查计划认真开展监督检查，督促企业切实落实安全生产主体责任。
2. 要建立监管人员履职监督机制，严格督促监管人员完成监督检查计划，认真开展监督检查，如实记录检查情况。
（三）区应急管理局
1. 召开警示教育会。将此案例作为反面教材，在行业内召开警示教育会，剖析根源，让其他企业引以戒，主动开展自查自纠。
2. 加强教育和培训监督检查。要把企业制定和实施教育和培训计划情况列入重点检查内容，督促企业切实做好职工安全教育和培训工作。
綦江三江重庆彩翔纸业有限责任公司
“10·16”一般机械伤害事故调查组
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[[1]]《公司员工安全职责》》第1条：严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全技术规程服从管理。《造纸工安全工作职责》第2条：遵守劳动纪律，认真执行安全生产规章制度和安全操作规程，禁止违章作业；第5条：未经安全生产教育和操作技能培训合格者，不准独立顶岗操作。
[[2]]《班组长安全职责》第一条：组织学习贯彻执行有关的安全规章制度。制止违章操作，抵制违章指挥，并及时上报。
[[3]] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。
[[4]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[[5]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[[7]] 《安全副总经理安全职责》第1条：······监督安全生产责任制和其他安全生产规章制度的贯彻执行情况。第9条：监督安全教育培训计划、安全技术措施（隐患整改）计划的编制、报批和执行情况。
[[8]]《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
[[9]]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[[10]]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；……
[[11]]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：……采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……
[12]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[[13]]《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查尽职尽责的，应当不予处分。
