附件1

重庆市经济困难的失能老年人养老服务补贴申请审批表

老年人

基本

情况	姓名
性别
身份证

号码
年龄
出生

日期
联系 电话
户籍

所在地
现居住地
身份类别	□ 城市低保对象 □ 农村低保对象 □ 城市“三无”人员 □ 农村五保对象
重残失能老年人	残疾类别
残疾等级
残疾人证号码
重病失能老年人	瘫痪卧床原因
瘫痪卧床时间
委托

代理人

基本

情况	姓名
性别
身份证

号码
与申请人关系
联系电话
现居住地
本人（或委托代理人）保证以上信息及提交的材料真实有效。

申请人（或委托代理人）签字： 年 月 日
入户调查

基本情况

调查人： 年 月 日
公示情况	已于 年 月 日至 年 月 日在我村（社区）或供养机构公示，未提出异议。

村（居）民委员会或供养机构

（盖章）

负责人： 年 月 日
乡镇人民政府（街道办事处）审核意见

乡镇人民政府（街道办事处）

（盖章）

负责人： 经办人： 年 月 日
区县（自治县）民政局审批意见

区县（自治县）民政局

（盖章）

负责人： 经办人： 年 月 日
注：1. 残疾类别：肢体、智力、精神、视力；残疾等级：一、二级。

2. 本申请审批表一式两份报区县（自治县）民政局审批。待审批后，乡镇（街道）、区县（自治县）民政局各留存一份。为方便存档，此申请审批表需双面打印。