2019年4月13日，重庆天健金属新材料有限公司合金锭生产线炒灰房发生一起灼烫事故，造成一人死亡、两人烫伤，直接经济损失约305万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区经济信息委等单位有关人员组成的重庆天健金属新材料有限公司“4·13”一般灼烫事故调查组（以下简称：事故调查组），通过现场勘验，调取监控视频，询问相关人员，查阅资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）发包单位情况

公司名称：重庆天健金属新材料有限公司

类型：有限责任公司（法人独资）

住所：重庆市綦江区北渡铝产业园

法定代表人：朱国泰

注册资本：壹亿元整

统一社会信用代码：91500222MA5U8A4261

成立时间：2016年11月07日

营业期限：2016年11月07日至永久

经营范围：有色金属新材料（不含稀贵金属）的研发、生产和销售；废旧金属分选加工利用技术的研发，铝制品生产和销售（不含危险化学品）；铝灰无害化处理及综合利用；废旧金属回收及电解炉渣、阳极残块的无害化处理及综合利用。

（二）承包单位情况

公司名称：成都富鑫楷再生资源回收有限公司

类型：有限责任公司（自然人独资）

住所：成都市双流区黄水镇高石社区1组7号

法定代表人：罗吉苹

注册资本：伍拾万元

统一社会信用代码：91510122MA6ADPC7XC

成立日期：2019年3月16日

营业期限：2019年3月16日至永久

经营范围：再生资源回收

（三）项目发包情况

重庆天健金属新材料有限公司将熔炼炉三台、保温炉两台、合金锭浇铸生产线一条以及原材料堆码场一处承包给成都富鑫楷再生资源回收有限公司。

双方已经就承包合同的内容条款进行了协商，并起草了《承包经营合同》，因成都富鑫楷再生资源回收有限公司没有向重庆天健金属新材料有限公司缴纳履约保证金，双方未书面签订承包合同和安全生产管理协议。

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年4月13日6时左右，成都富鑫楷再生资源回收有限公司工人在重庆天健金属新材料有限公司炒灰房2＃回转炉进行炒灰作业时，由于加入回转炉内的铝渣过量致温度较高发生燃烧，炒灰工黄宪福在多次加入冷铝灰后仍不能灭火，去熔铸车间把刘洪、任俊波、吴诗文三人叫到炒灰房帮忙灭火，任俊波、吴诗文用四根消防水带从熔铸车间将水接到炒灰房。6时40分左右，任俊波用消防水带直接向炉内喷水，水遇到高温迅速汽化，致炉内铝渣喷出将任俊波、刘洪、黄宪福烫伤。6时50分左右成都富鑫楷再生资源回收有限公司现场管理负责人（承包人）夏应刚赶到现场，立即拨打120急救电话，120急救车7时20分左右到达现场，将伤员运送到綦江区人民医院进行清洗包扎处理后立即转送到重庆西南医院治疗。5月3日任俊波经医治无效死亡，其他两名伤员病情稳定。

（二）伤亡人员基本情况

刘洪，男，汉族，46岁，出生于1973年4月15日，户籍地址：重庆市大足区龙水镇十里村6组，身份证号码：5102301973*******2，系成都富鑫楷再生资源回收有限公司雇用的熔铸工。烫伤面积45%，目前病情稳定。

黄宪福，男，汉族，46岁，出生于1973年3月19日，户籍地址：重庆市长寿区洪湖镇梯子村8组27号，身份证号码：5102211973*******7，系成都富鑫楷再生资源回收有限公司雇用的炒灰工。烫伤面积40%，目前病情稳定。

任俊波，男，土家族，24岁，出生于1994年9月24日，户籍地址：重庆市石柱县浴池镇山娇村红坪组18号，身份证号码：5002401994*******9，系成都富鑫楷再生资源回收有限公司雇用的熔铸工。烫伤面积65%，经医治无效死亡。

（二）事故直接经济损失

1. 丧葬及 死亡赔偿款：125万元；

2. 截至目前，医疗救治费约：142.33万元；

3. 事故处罚款：38万元；

合计：305.33万元。

后续治疗费和工伤待遇目前不能确定。

（三）善后处理情况

5月3日前，伤员的医治费由成都富鑫楷再生资源回收有限公司现场负责人夏应刚（系成都富鑫楷再生资源回收有限公司法定代表人罗吉苹的丈夫，实际承包人）支付，5月3日任俊波死亡后，夏应刚就失去联系。任俊波的死亡赔偿款125万元是由重庆天健金属新材料有限公司支付，两名伤员的后续治疗费也是重庆天健金属新材料有限公司在支付。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的直接原因

工人任俊波违章冒险使用消防水带向回转炉喷水降温，由于喷入炉内的消防水进入铝液内部，遇高温铝液迅速汽化，体积膨胀1600倍，压力剧增，同时水在压力和高温铝液接触时发生分解为氢气、氧气，二次氧化反应，进一步增大压力，导致炉内高温铝液和铝灰体积急剧膨胀，部分高温铝液和铝灰从炉口爆喷卸压，造成炉前3名人员灼烫受伤。

（二）事故发生的间接原因

1. 重庆天健金属新材料有限公司未按规定配备专职安全生产管理人员。

2. 重庆天健金属新材料有限公司和成都富鑫楷再生资源回收有限公司都未对工人黄宪福、任俊波、刘洪、吴诗文进行安全生产教育和培培训；未告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。工人不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

3. 重庆天健金属新材料有限公司未与承包单位签订专门的安全生产管理协议和承包合同；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

4. 重庆天健金属新材料有限公司和成都富鑫楷再生资源回收有限公司都未编制现场处置方案。

5. 成都富鑫楷再生资源回收有限公司未经批准从事有色金属生产经营活动。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆天健新材料有限公司“4·13”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对责任者的处理建议

（一）重庆天健金属新材料有限公司

未按规定配备专职安全生产管理人员；未对工人黄宪福、任俊波、刘洪、吴诗文进行安全生产教育和培培训；未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未与承包单位签订专门的安全生产管理协议和承包合同；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未编制现场处置方案。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”、第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”；同时违反了《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局88号令）第十五条“对于危险性较大的场所、装置或者设施，生产经营单位应当编制现场处置方案”的规定，对本次事故的发生负有责任。建议由区应急局对重庆天健金属新材料有限公司依法实施行政处罚。

（二）姜廷宪

重庆天健金属新材料有限公司总经理、主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定；且将场地、设备发包给无从事有色金属生产经营活动经营范围的单位，对事故的发生负有责任。建议由区应急局对姜廷宪依法实施行政处罚。

（三）夏应刚

成都富鑫楷再生资源回收有限公司现场负责人夏应刚，实际承包人，未对工人黄宪福、任俊波、刘洪、吴诗文进行安全生产教育和培培训；未告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未制现场处置方案。工人不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。致使工人违章冒险用消防水带向回转炉喷水，造成事故发生，且发生事故后逃逸，不配合调查，后续善后处理置之不理；未经批准超经营范围从事有色金属生产经营活动，对事故的发生负有责任，涉嫌重大安全事故责任罪。建议移送公安机关依法追究刑事责任。

（四）任俊波

违章冒险使用消防水带向回转炉喷水，造成事故发生，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

五、事故防范和整改措施

（一）重庆天健金属新材料有限公司

1. 要深入开展安全生产法律、法规学习贯彻，切实落实企业安全生产主体责任。

2. 要按照规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

3. 要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4. 要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

5. 要与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议。

6. 要对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

7. 要编制生产安全事故专项应急预案或者现场处置方案并组织演练。

8. 要强化作业现场的安全管理，及时发现并制止从业人员的违章冒险行为。

9. 要开展一次深入的安全隐患大排查，对发现的问题、安全隐患，及时落实整改，切实消除各类安全事故隐患，确保安全生产。

10. 要认真组织召开事故分析会，举一反三，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故的发生。

（二）成都富鑫楷再生资源回收有限公司

1. 要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2. 要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3. 要编制生产安全事故专项应急预案或者现场处置方案并组织演练。

 4. 要强化作业现场的安全管理，及时发现并制止从业人员的违章冒险行为。

5. 未经批准不得超经营范围从事生产经营活动。

（三）工业园区管委会

1. 要严格按照年度监督检查计划对园区内的企业开展日常监督检查。

2. 要督促企业全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理体系，建立落实“日周月”隐患排查制度，严格隐患排查、登记、评估、报告、监测、治理、销号全过程记录和闭环管理。

3. 要督促企业强化从业人员的岗前安全生产教育和培训。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4. 要加大对企业安全生产违法行为的执法处罚力度，倒逼企业落实企业安全生产主体责任。

（四）区经济信息委

1. 要指导工业园区安全生产工作，制定工业园区安全生产年度综合指导计划，并按计划开展综合指导工作。

2. 要加强全区工业行业企业安全管理，制定年度检查计划，并开展检查，指导督促生产经营单位开展安全标准化建设。对职责范围内行业领域安全生产违法行为实施行政处罚。

（五）区应急局

1. 要制定安全生产年度监督检查计划，严格按照年度监督检查计划开展监督检查执法工作。

2. 要督促企业认真开展事故隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患。

3. 要依法对企业的安全生产违法行为实施行政处罚，倒逼企业落实企业安全生产主体责任。

重庆天健金属新材料有限公司

   “4·13”一般灼烫事故调查组

                             2019年8月12日