2019年6月22日，綦江县永灿机械厂煅造车间发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约137.2万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会等单位有关人员组成的綦江县永灿机械厂“6·22”一般触电事故调查组（以下简称：事故调查组），通过现场勘验，询问相关人员，查阅资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

公司名称：綦江县永灿机械厂

类型：个人独资企业

住所：重庆市綦江区三江街道石溪口

投资人：王灿

统一社会信用代码：91500222567886711M

成立日期：2010年12月23日

经营范围：加工销售，汽车齿轮及摩托车配件*

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年6月22日上午10时左右，綦江县永灿机械厂煅造工张光学在煅造车间用手持模具电磨打磨模具时，手持模具电磨漏电，造成张光学触电，倒在冲床旁边，操作冲床的李明祥发现后立即断电，与加热工李秀福等人一起对张光学实施救援并拨打120急救电话，120急救人员大约10时30分赶到现场，对张光学抢救后，大约11时30分确认张光学死亡。

（二）死者基本情况

张光学，男，汉族，现年46岁，出生于1972年11月21日，户籍地址：重庆市綦江县三江街道**村5组，綦江县永灿机械厂煅造工。

（三）直接经济损失

1．抢救费：0.2万元；

2．善后杂支费：2万元；

3．善后赔偿款：107万元；

4．事故处罚款：28万元左右；

合计：约137.2万元。

（四）善后处理情况

2019年6月25日，綦江县永灿机械厂与死者家属签订《关于张光学工伤死亡赔偿协议书》，该厂赔偿死者家属壹佰零柒万元，分期支付，善后处理完毕。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的直接原因

1．手持模具电磨漏电。

2．手持模具电磨无保护接地线。

3．电源插座未接地、未装设漏电保护器。

（二）事故发生的间接原因

1．綦江县永灿机械厂未制定手持模具电磨安全操作规程，未对张光学进行手持模具电磨安全操作规程培训。致使张光学不熟悉手持模具电磨的安全操作规程。

2．綦江县永灿机械厂未告知张光学使用手持模具电磨存在的危险因素及防范措施。

3．綦江县永灿械厂未向张光学发放绝缘手套、绝缘鞋等防护用品。

5．綦江县永灿机械厂未对手持模具电磨使用人员张光学进行安全技术教育和培训。

6．綦江县永灿机械厂未建立手持模具电磨使用、检查、维修的技术档案；

7．綦江县永灿机械厂未对手持模具电磨进行经常性维护、保养；未进行日常检查、定期检测。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，綦江县永灿机械厂“6·22”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对责任者的处理建议

（一）綦江县永灿机械厂

未制定手持模具电磨安全操作规程，未对张光学进行手持模具电磨安全操作规程培训。致使张光学不熟悉手持模具电磨的安全操作规程；未告知张光学使用手持模具电磨存在的危险因素及防范措施；未向张光学发放绝缘手套、绝缘鞋等防护用品；未对手持模具电磨使用人员张光学进行安全技术教育和培训；未建立手持模具电磨使用、检查、维修的技术档案；未对手持模具电磨进行经常性维护、保养；未进行日常检查、定期检测。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十三条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、　第四十二条“ 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。同时违反了《手持式电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》（GB/T3787-2017）“4.1c)对工具的使用、保管、维修人员进行安全技术教育和培训；f）使用单位应建立工具使用、检查、维修的技术档案；6.1工具在发出或收回时，保管人员应进行一次日常检查；在使用前，使用者应进行日常检查；6.3a）工具使用单位应有专职人员进行定期检查；”的规定。綦江县永灿机械厂对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局对綦江县永灿机械厂依法实施行政处罚。

（二）王灿

綦江县永灿机械厂投资人、主要负责人，未组织制定手持模具电磨安全操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，王灿对本次事故的发生负有责任，由区应急局对王灿依法实施行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）綦江县永灿机械厂

1．要深入开展安全生产法律、法规学习贯彻，切实落实企业安全生产主体责任。

2．要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3．要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

4．要对生产设施设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

5．要为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

6．要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

7．要严格按照《手持式电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》的要求对手持式电动工具进行管理、使用、检查和维修。

8．要强化作业现场的安全管理，及时发现并制止从业人员的违章冒险行为。

9．要开展一次深入的安全隐患大排查，对发现的问题、安全隐患，及时落实整改，切实消除各类安全事故隐患，确保安全生产。

10．要认真组织召开事故分析会，举一反三，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故的发生。

（二）三江街道办事处

1．要切实履行属地安全监管责任，对辖区内的企业开展一次拉网式安全大检查。

2．要督促企业全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理体系，加强安全风险辨识、公告、培训、管控，建立落实“日周月”隐患排查制度，严格隐患排查、登记、评估、报告、监测、治理、销号全过程记录和闭环管理。

3．要督促企业强化从业人员的岗前安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4．要加大对企业安全生产违法行为的执法处罚力度，倒逼企业落实企业安全生产主体责任。

（三）区经济信息委

1．要指导全区工业行业安全生产工作，制定全区安全生产年度综合指导计划，并按计划开展综合指导工作。

2．要加强全区工业行业企业安全管理，制定年度检查计划，并开展检查，指导督促生产经营单位开展安全标准化建设。对职责范围内行业领域安全生产违法行为实施行政处罚。

（四）区应急局

1．要制定安全生产年度监督检查计划，严格按照年度监督检查计划开展监督检查执法工作。

2．要督促企业认真开展事故隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患。

3．要依法对企业的安全生产违法行为实施行政处罚，倒逼企业落实企业安全生产主体责任。

 

 

                           綦江县永灿机械厂

                    “6·22”一般触电事故调查组

                            2019年7月5日