2019年3月13日，重庆市祥源建筑劳务有限公司在綦江区奥园金澜湾一期工程项目10#楼7—2客厅钢管架上铺设竹跳板过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等单位有关人员组成的重庆市祥源建筑劳务有限公司“3·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程基本情况

（一）事故相关单位

建设单位：重庆博昂置业有限公司

总包单位：广东蕉岭建筑工程集团有限公司

监理单位：四川飞红工程管理咨询有限公司

劳务分包单位：重庆市祥源建筑劳务有限公司

（二）事故责任单位基本情况

企业名称：重庆市祥源建筑劳务有限公司，地址：重庆市綦江区新盛镇号房村5组；法定代表人：白华彬；公司类型：有限责任公司，注册资本：叁佰万元整；统一社会信用代码：91500222662891761XU；成立时间：2007年11月20日；营业期限：2007年11月20日至永久；资质证书编号：D350055934；资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级；安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2009〕004616。

（三）工程项目概况

项目名称：奥园金澜湾一期工程；项目地址：綦江区文龙街道九龙大道南州中学河对面；建设规模：90717.84平方米；项目经理：简奕迅（现已变更为刘华军）；合同总价15422.0328万元人民币，工期为1280天；2018年6月29日，该工程项目取得区住房城乡建委（原区城乡建委）核发的《建筑工程施工许可证》（编号：500222201806290101）。

2018年4月25日，重庆博昂置业有限公司与广东蕉岭建筑工程集团有限公司签订施工合同，将綦江区奥园金澜湾一期工程项目承包给广东蕉岭建筑工程集团有限公司施工，目前该工程项目已完成工程量的52%。

2018年6月30日，广东蕉岭建筑工程集团有限公司与重庆市祥源建筑劳务有限公司签订《劳务分包合同》，将綦江区奥园金澜湾一期大门、1#、2#商业楼、1#-15#住宅及车库工程承包给重庆市祥源建筑劳务有限公司负责施工，分包内容包括人工费、辅材、机具租赁等。该工程总建筑面积约68635.17平方米，合同价款为31572178.2元人民币，工期为750天。

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年3月13日早上，重庆市祥源建筑劳务有限公司未服从总包单位安全生产管理，杂工班班长王昌敬未经总包单位同意，擅自安排杂工宋禄德、袁洪平到綦江区奥园金澜湾一期10#楼7—2客厅钢管架上铺设竹跳板。9时45分许完成铺设作业，袁洪平解开安全带，顺着钢管下楼面（未走施工通道），脚底踩滑，从约1.6米的高处坠落至现浇混凝土楼面头部受伤，安全帽掉落旁边。宋德禄看到后，立即电话向项目部人员报告，现场人员将袁洪平背到楼下公路上，重庆市祥源建筑劳务有限公司赓即用车将袁洪平送到綦江中医院九龙医院抢救。当日22时30分许，袁洪平因抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，广东蕉岭建筑工程集团有限公司向区住房城乡建委、区应急局报告了事故情况。

（三）死者基本情况

袁洪平，男，汉族，56岁，出生于1963年3月25日，户籍住址：綦江区横山镇新寨村万家林组，身份证号码：510223**********15，系重庆市祥源建筑劳务有限公司杂工。

（四）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为150万元人民币。

（五）善后处理情况

2019年3月16日，重庆市祥源建筑劳务有限公司与死者家属签订《赔偿协议》，该公司一次性赔偿死者家属115万元。目前赔偿款已全部支付，死者家属无过激行为，未引发社会不稳定因素。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

工人袁洪平忽视安全，佩戴不符合标准的安全帽，解开安全带，未走施工通道，顺着钢管下楼面，不慎坠落。

（二）事故发生的间接原因

事故调查组调查发现，重庆市祥源建筑劳务有限公司不服从总包单位的安全生产管理，未报经总包单位同意，擅自安排工人进入现场施工，从而导致本次事故的发生。

该事故发生的间接原因为重庆市祥源建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1．安全生产规章制度不健全。该公司未按规定建立安全生产事故隐患建档监控制度、资金使用专项制度。

2．未对从业人员进行安全生产教育和培训，就安排其上岗作业，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和安全意识。

3．未监督、教育从业人员正确佩戴和使用符合标准的劳动防护用品。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆市祥源建筑劳务有限公司“3·13”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

由于分包单位重庆市祥源建筑劳务有限公司不服从总包单位的安全生产管理，未报总包单位同意，擅自安排工人进场施工导致本次事故发生，根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十四条第四款“分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任”的规定，本次事故由劳务分包单位承担主要责任。

重庆市祥源建筑劳务有限公司安全生产规章制度不健全，未按规定建立安全生产事故隐患建档监控制度、资金使用专项制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训，就安排其上岗作业，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和安全意识；未监督、教育从业人员正确佩戴和使用符合标准的劳动防护用品。其行为违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局令第16号）第八条第二款“生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制”、第九条“生产经营单位应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度”和《建筑企业职工安全培训教育暂行规定》（建教〔1997〕83号）第五条第（五）项“建筑业企业职工每年必须接受一次专门的安全培训。企业其他职工每年接受安全培训的时间，不得少于15学时”的规定；同时违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，对本次事故的发生负有责任。建议由区应急局对重庆市祥源建筑劳务有限公司依法实施行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员

陈静坤，作为重庆市祥源建筑劳务有限公司劳务分包实际负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。建议由区应急局对陈静坤依法实施行政处罚。

调查未发现涉嫌犯罪行为。

（三）綦江区建设工程施工安全监督管理站履职情况

2018年7月13日，綦江区建设工程施工安全监督管理站针对奥园金澜湾一期工程编制了《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程安全监督工作方案》，落实了主监人员李军、辅监刘刚，明确了监督起止时间、监督方式、监督频次及检查内容等。今年以来，监督人员按照监督工作方案，于1月10日、2月22日对该工程项目实施了监督检查，并填写了建设工程施工安全现场检查主要隐患记录，对发现的督促施工单位进行了整改。

五、事故防范和整改措施

（一）重庆市祥源建筑劳务有限公司

1．要加强对安全生产法律法规贯彻学习，切实落实企业安全生产主体责任。

2．要严格按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》的相关规定，制订安全生产事故隐患排查治理各项制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。

3．要严格按照《建筑企业职工安全培训教育暂行规定》（建教〔1997〕83号）和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，扎实开展从业人员的安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4．要按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

5．要进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安全事故隐患，认真落实整改到位，消除各类安全事故隐患，确保安全生产。

6．要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故发生。

（二）广东蕉岭建筑工程集团有限公司

1．要严格按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，对施工现场的安全生产负起总责，加大对分包单位的安全监管力度。

2．要进一步完善现场管理制度，加强现场安全监督检查。要针对习惯性违章、违反劳动纪律、违章指挥、安全措施是否完善、劳动防护使用、特殊工种人员办证、工人三级教育培训情况等进行监督检查，对于在监督检查过程中发现的问题，必须逐一整改和消除，并对“三违”人员按照有关规定严肃处理。

（三）四川飞红工程管理咨询有限公司

要严格按照《建设工程监理规范》，加强对施工现场的监理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，将监理工作落实到位。

（四）重庆市綦江区住房和城乡建设委员会

1．要组织该工程项目相关单位召开事故分析会，将此次事故情况在全区建筑施工领域进行通报，举一反三，深刻汲取事故教训；

2．要对全区在建施工项目设施设备安全、劳动护用品发放及使用等情况开展一次专项检查，督促企业落实安全生产主体责任，确保施工安全，遏制各类事故发生。

                     重庆市祥源建筑劳务有限公司

                 “3·13”一般高处坠落事故调查组

2019年4月26日