重庆煤矿安全监察局渝南分局

关于重庆能投渝新能源有限公司打通一煤矿“3.11”职工死亡核查情况的报告

重庆煤矿安全监察局：

2019年3月11日，分局接到重庆能投渝新能源有限公司松藻管理中心报告，3月11日0：46时重庆能投渝新能源有限公司打通一煤矿（以下简称“打通一煤矿”）职工罗德书在井下发病经送医抢救无效死亡。分局接到报告后，立即向重庆煤监局进行了报告，并派人会同綦江区应急局、公安局对此事进行了核查。现将核查情况报告如下：

一、核查工作开展情况

2019年3月11日，分局会同綦江区应急局、綦江区公安局（打通镇派出所）成立了打通一煤矿“3.11”职工死亡核查组。按照分工安排，核查组收集了矿井证照（复印件）、调度记录、调度电话录音、井下相关人员运行轨迹、瓦斯监控曲线、设备运行记录、采煤二队值排班记录和排班录音、W2708采煤工作面作业规程和安全技术措施、W2708采煤工作面达标评判报告、通风调度汇报表、瓦斯检查记录、罗德书身份证明、健康档案、培训档案、入院诊断（死亡）记录和死亡医学（推断）书、死亡补偿协议、工伤保险等相关资料，矿井视频资料因矿井设备原因未收集到；勘察了事发现场；对当班作业人员、跟班值班队干、救护队员、救治医护人员、死者家属等相关人员共32人次进行了调查取证；打通镇派出所派员查看了罗德书尸体并委托綦江区公安局物证鉴定所对罗德书尸体进行了检验。

二、核查情况

（一）煤矿概况。

重庆能投渝新能源有限公司打通一煤矿位于綦江区打通镇，隶属于重庆能投渝新能源有限公司，国有企业。核定生产能力为180万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，负责人张凤芹。

矿井证照齐全有效，采矿许可证有效期至2019年11月5日，安全生产许可证有效期至2020年11月7日，企业法人营业执照为永久，矿长安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2020年11月26日。

矿井生产水平为+350m水平、+140m水平。主要开采M6-3、M7-3、M8煤层，煤层自燃倾向性为Ⅱ类，所采煤层均无煤尘爆炸危险性。开拓方式为立井、斜井综合开拓，通风方式为混合式，采煤工艺为综采，全部垮落法管理顶板。掘进方式为综合机械化掘进和钻爆法掘进。

矿井建有瓦斯抽采系统，建立了安全监控、人员定位、供水施救、压风自救、通信联络、紧急避险等六大系统。

矿井安全管理机构及人员配备齐全。设有生产技术科、安监科、调度室、通防科等科室及采煤、掘进、通防等基层队。

（二）死者及家庭成员基本情况。

罗德书，男，54岁，身份证号：51022319650******X，初中文化，2004年9月参加工作，打通一煤矿采煤二队采煤工，居住在綦江区赶水镇龙沧村6组178号。2016年9月至2018年7月，先后参加煤矿组织的输送机操作工、信号把钩工和其他从业人员安全技能培训合格。妻子张绍永，52岁，务农；长子罗松，31岁，现为重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿运输队员工；女儿罗忠婷，19岁，学生；次子张元杰，17岁，学生。

（三）事故经过及善后处理情况。

2019年3月10日13：00时，打通一煤矿采煤二队值班副队长杜卿主持召开班前会，当班出勤19人，跟班副队长李健，班长廖明友，安全员赵长均，当班安排廖明友、曾刚、王维强、杨青现4人在W2708N工作面施工区域预测钻孔，黄昭兵、唐洪勇、程先友、胡春堂4人到W2708S工作面回风巷清理煤粉、搞文明生产，赵长均、罗德书（死者）、张勇（电工）、任永华、穆仁全、陈光华、赵其文、黎开勇、李尚银、刘开池、王云生11人到W2708S工作面切割刷帮移溜（刮板机），整治切割巷的轨道，以便于安装采煤液压支架。排班后，当班人员陆续入井。15点20分左右，赵长均、罗德书等11人到达W2708S工作面切割，在进行隐患排查时发现W2708S工作面切割刮板机开关损坏，赵长均就安排张勇进行维修，18点40分左右，刮板机开关恢复正常，赵长均通知在W2708S工作面回风巷清理煤粉的黄昭兵等4人撤到工作面运输巷，然后在切割巷的赵长均和刘开池开动采煤机开始从切割巷刮板机机头向机尾方向刷扩煤壁，王云生负责开切割巷刮板机、罗德书负责开桥转（运输巷转载刮板机），20点30分左右，刷帮结束，刷帮长度20余米，深度0.6-1.3米。停机后王云生和罗德书进到W2708S切割巷帮助其他人员进行支护，黄昭兵、唐洪勇、程先友、胡春堂4人继续回到W2708S工作面回风巷清理煤粉。22时左右4人结束工作出井。23时许，张勇、穆仁全、陈光华、赵其文、黎开勇、李尚银、刘开池和在W2708N工作面施工防突预测孔的廖明友、曾刚、王维强、杨青现11人先后离开作业地点出井。23时30分左右，赵长均安排罗德书出去点动一下桥转、整治一下桥转机头的文明生产；剩下李健、赵长均、王云生、任永华4人继续进行工作面支护作业。3月11日0时许，支护完成，王云生出去放工具，当他走到桥转机头时见一人躺在桥转机头向上约10米处的巷道内（仰面躺着），走近一看是罗德书，喊不答应，身上无外伤和血迹，他就立刻赶回W2708S切割巷通知李健等3人，现场4人立即采取了胸部按压等急救措施，然后李健向调度室进行了汇报。0时46分，值班调度员穆文宇接到汇报后，立即通知松藻救护大队派员下井施救,救护队员到达现场后对罗德书实施了紧急抢救措施，于2时41分左右将其运送出井送松藻总医院抢救，6时宣布死亡。

罗德书死亡后，打通一煤矿于3月12日与死者家属达成工亡待遇处理协议，合计补偿85.7601万元，善后工作得到妥善处理，矿区秩序稳定。

（四）现场勘查情况。

事故发生后，核查组人员对矿方指认的事发地点（W2708运输巷桥转机头向上约10米）进行了现场勘查。经勘查，W2708运输巷为全风压通风，巷道支护完好，无煤矸等杂物堆积，机电设备完好，可以排除发生瓦斯、一氧化碳等有毒有害气体致人死亡的可能性。

（五）资料的核查及调查取证情况。

1.查阅矿井提供的调度记录、采煤二队排班记录、回放电话录音、事发当班罗德书班组人员、救护队员等人当天下井运行轨迹，询问当班值班调度人员、现场作业人员、救护人员，反映出的当班作业安排、事发经过、报告及抢救过程，相互基本吻合。

2.询问当班跟班队干、现场作业人员20余人次，均反映当班正常作业中未发生生产安全事故；第一个发现罗德书晕倒的王云生、现场施救救护队中队长黄利彬、松藻总医院实施抢救主治医生刘学建、总医院负责后勤（尸体处理）的综合科科长刘辉等人均未发现罗德书身上有外伤、血迹等情况。打通镇派出所出警人员反映未发现罗德书身上有外伤、血迹等情况。当班矿值班调度记录与调度电话录音显示，调度员穆文宇、值班调度长周强，第一时间接到井下汇报是罗德书在井下晕倒。

3.查阅矿井瓦斯监控日报表和对当班瓦检员范安火的调查询问，显示当班罗德书作业区域无瓦斯超限等异常情况。当班矿值班调度记录、调度电话录音、现场人员笔录，也无矿井当班异常情况反映。

4.查阅罗德书健康档案，2018年10月10日重庆松藻煤电公司总医院出具的职业健康检查总结报告书（松2018-001）显示：罗德书体检结果为双肺少许小点影，双手小指关节畸形，T波改变，右眼视力下降、白细胞增高、血压升高。

5.询问罗德书妻子时，其妻张绍永反映，罗德书生前血压有点高，她看到的罗德书遗体表面无异常，并对罗德书在井下晕倒后抢救无效死亡的表示认可，没有提出异议。

（六）医院证明及尸检鉴定情况。

罗德书送医后，重庆松藻煤电公司总医院采取了一系列的抢救措施，出具了罗德书入院死亡记录和居民死亡医学证明（推断）书，其入院死亡记录中入院时查体见：“全身皮肤未见明显伤口及出血...，胸廓对称，未触及皮下捻发感及明显的骨擦感，胸部无起伏运动...，经双下腹腔穿刺未抽出血性液”。诊断结论为：“呼吸循环衰竭原因待查：1.心源性猝死？2.急性心肌梗死？3.脑血管意外？”，其居民死亡医学证明（推断）书死亡原因为：呼吸循环衰竭。

由于罗德书妻子张绍永向綦江区公安局递交了不予进行尸体解剖检验申请书，申请不予解剖检验，因此法医没有作尸体解剖检验。綦江区公安局出具的罗德书尸检鉴定文书（(綦)公鉴（病理）[2019]0019号），鉴定意见为：依据委托单位送检病历材料及局部尸体检验情况分析，尸体无外界明显性致命性损伤。依据委托单位提供的死者病历材料分析罗德书死亡原因为呼吸循环衰竭死亡（如心源性猝死、急性心肌梗死、脑血管意外等因素）。

三、结论

根据调查收集的证据材料分析，不能证明罗德书死亡是生产安全事故死亡；重庆松藻煤电公司总医院出具的居民死亡医学证明及綦江区公安局尸检鉴定结论，罗德书死亡原因为呼吸循环衰竭死亡。

重庆煤矿安全监察局渝南监察分局

                                  2019年4月22日

   抄送：本分局领导。

   重庆煤矿安全监察局渝南监察分局办公室                                 2019年4月 22日印发