2018年11月24日，四川神柱建设工程有限公司在重庆市电力公司綦南供电分公司35KV石壕变电站粉刷开关室外墙时，发生一起触电坠落事故，造成1人死亡。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区安监局牵头成立了由区监察委、区公安局、区总工会、区经信委等单位有关人员组成的四川神柱建设工程有限公司“11·24” 一般触电事故调查组（以下简称：事故调查组）。通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位及工程基本情况
（一）事故相关单位
建设单位：重庆市电力公司綦南供电分公司
施工单位：四川神柱建设工程有限公司
劳务单位：重庆仙源装饰工程有限公司
（二）事故责任单位基本情况
名称：四川神柱建设工程有限公司
地址：成都市武侯区武侯大道顺江段77号1幢10层13号
法定代表人：戴瑜
实际负责人：魏云燕
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
注册资本：贰仟万元人民币
统一社会信用代码：9151000072552168XK
成立时间：2001年3月23日
安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2005〕000666
经营范围：房屋建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、公路工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、土石方工程专业承包二级、送变电工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、城市园林绿化三级、水利水电工程施工总承包二级、特种专业工程专业承包。
（三）工程项目概况
2017年12月13日，重庆市电力公司綦南供电分公司将国网重庆綦南公司变电站内房屋维修工程项目发包给四川神柱建设工程有限公司，工程内容为重庆市电力公司綦南供电分公司所属郭扶、酒店、庆江、石壕、水江、先锋、天隆和中坝变电站内的控制室、开关室、值班室墙面粉刷及屋面防水处理，双方签订《建筑物及附属设施维修维护合同》，合同造价52万元人民币。
2018年2月28日，四川神柱建设工程有限公司将该工程项目劳务分包给重庆仙源装饰工程有限公司，双方签订《国网重庆綦南公司变电站内房屋零星维修协作施工合同》。开工日期：2018年3月14日。
二、事故概况
（一）事故发生经过及救援情况
2018年11月23日，重庆市电力公司綦南供电分公司运维站当班正班陈巧玲和实习正班詹立文根据四川神柱建设工程有限公司申报的检修申请，到35KV石壕变电站同四川神柱建设工程有限公司的现场工作负责人封育生、劳务公司重庆仙源装饰工程有限公司的负责人朱知平进行了工作票交接和安全技术交底，并在1#主变35KV侧张贴了“在此工作”指示牌。
2018年11月24日8时许，现场工作负责人封育生在35KV石壕变电站作业现场组织完班前会后，朱知平就带着杂工王邦中到开关室九石线进线侧搭建移动式脚手架，准备粉刷开关室九石线进线侧穿墙套管处外墙。8时41分，朱知平站在高度约为3米的脚手架平台上准备将安全带挂在上方的套管处角钢支架上，向上甩安全带挂绳时，安全带挂绳挂钩触碰带电的B导线，发出“嘭”的一声响和一大团电弧火花，朱知平从脚手架平台上坠落至地面，头部先着地。王邦中立即呼救，封育生和其他作业人员立即赶到现场，找来一块九夹板将朱知平放在木板上并拨打了120急救电话。几分钟后朱知平苏醒，现场人员将朱知平背到值班室休息，朱知平活动了一下身体觉得没有问题，就让封育生通知120急救车不用来了，自己在值班室休息，还安排王邦中将移动式脚手架搬至开关室1#主变35KV侧继续粉刷作业。王邦中将移动式脚手架搬至开关室1#主变35KV侧后，在场监管的封育生返回值班室察看朱知平，发现朱知平已经昏迷，封育生立即拨打120急救电话，9时20分许，120赶到35KV石壕变电站，随即将朱知平送往松藻煤电公司总医院救治，11月27日2时左右，朱知平经抢救无效死亡。
（二）事故报告情况
事故发生后，四川神柱建设工程有限公司向区安监局、区经信委报告了事故情况。
（三）死者基本情况
朱知平，男，汉族，42岁，出生于1976年1月13日，家庭住址：重庆市綦江区石角镇强干村5组，身份证号码：51022319760******X，系重庆仙源装饰工程有限公司法定代表人。
（四）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约为155万元人民币。
（五）善后处理情况
事故发生后，四川神柱建设工程有限公司与死者家属签订《赔偿协议》，赔偿死者家属共计119万元，现赔偿款已到位，善后工作已处理完毕。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
朱知平缺乏安全意识，擅自进入工作票未指定的工作区域施工作业，作业前未确认作业点电力设施停电情况，盲目施工导致触电坠落。
（二）事故发生的间接原因
事故调查组调查发现，该事故发生的间接原因为四川神柱建设工程有限公司的安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：
1．安全生产责任制不健全，未与朱知平、王邦中等从业人员签订《安全生产责任书》，未明确作业人员的责任范围和考核标准等内容；
2．安全生产教育培训不到位，未对朱知平、王邦中等从业人员进行岗前三级安全教育培训并经考核后才上岗作业；
3．安全生产规章制度不健全，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；
4．现场安全监管不力，未及时制止朱知平擅自进入工作票未指定的工作区域施工作业的违章行为。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，四川神柱建设工程有限公司“11·24”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任的认定及处理建议
（一）四川神柱建设工程有限公司
安全生产责任制不健全，未与朱知平、王邦中等从业人员签订《安全生产责任书》，未明确作业人员的责任范围和考核标准等内容；安全生产教育培训不到位，未对朱知平、王邦中等从业人员进行岗前三级安全教育培训并经考核后才上岗作业；安全生产规章制度不健全，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；现场安全监管不力，未及时制止朱知平擅自进入工作票未指定的工作区域施工作业的违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，对本次事故的发生负有责任。鉴于此次事故发生后，该公司妥善处置好善后工作，主动消除违法行为危害后果，且积极配合有关部门开展事故调查工作，符合《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（市政府令第238号）第十四条第（三）项“主动消除或减轻违法行为危害后果的”从轻处罚的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（市政府令第238号）第十七条第（二）项“除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下规则确定：罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”的规定，建议对该公司处人民币25万元罚款的行政处罚。
（二）魏云燕
作为四川神柱建设工程有限公司的实际负责人，未健全本单位的安全生产责任制；未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议对魏云燕处2017年年收入11.2万元的百分之三十计人民币3.36万元罚款的行政处罚。调查过程中未发现涉嫌犯罪行为，建议不移送司法机关处理。
（三）朱知平
缺乏安全意识，擅自进入工作票未指定的工作区域施工作业，作业前未确认作业点电力设施停电情况，盲目施工导致触电坠落，是造成本次事故发生的直接责任人，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。
（四）封育生
作为四川神柱建设工程有限公司安排在35KV石壕变电站维修作业的工作负责人，对工作票上规定的工作区域和安全注意事项不清楚，未尽到现场安全管理职责，对本次事故发生负有责任，建议由重庆市电力公司綦南供电分公司取消封育生“工作负责人、工作票签发人”资格。
（五）其他责任人员
按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，其他责任人员由四川神柱建设工程有限公司依照有关规章制度给予处理，并在1个月内将处理结果送区安监局备案。
五、事故防范和整改措施
通过对本次事故发生的原因分析，杜绝发生类似事故，提出以下防范整改措施：
（一）四川神柱建设工程有限公司
1．要全面落实企业安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现消除各类生产安全事故隐患。
2．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定，建立、健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，签订《安全生产责任书》。
3．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
4．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
5．要进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安全隐患，立即落实整改。
6．要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员进行处理，杜绝同类事故发生。
（二）重庆市电力公司綦南供电分公司
建设单位应提前做好工程项目的作业计划收集，根据工作内容统筹安排停电计划，优化施工单位工作任务和时间安排，缩短施工单位建设周期。
四川神柱建设工程有限公司
“11·24”一般触电事故调查组
2018年12月10日
四川神柱建设工程有限公司11.24一般触电事故调查报告docx