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2024年法治政府建设年度报告
重庆市綦江区医疗保障局2024年法治政府建设情况报告
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根据《法治政府建设与责任落实督察工作规定》的相关要求，结合《2024年全区法治政府建设工作要点》目标任务，现就区医保局2024年度法治政府建设工作情况报告如下：
一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效
2024年，我局深入贯彻习近平法治思想，全面落实《2024年全区法治政府建设工作要点》，以全面深化改革、优化法治化营商环境、加强执法监督等为重点，扎实推进法治政府建设。
（一）全面深化改革，提升医保服务效能
一是优化长护险提质扩面。积极推进长期护理险扩面提质，服务银发经济、医养产业发展，探索医保服务康养产业发展綦江经验，已实现向中度扩面。今年，长护险定点护理机构12家，享受长期护理保险待遇587人，累计发放护理费用457.49万元；支付评估费15.88万元。二是扎实做好信息业务编码标准的贯标应用工作，提前开通DRG综合应用平台，督导医院做好结算清单等工作。12月的市医保局通报中，清单上传率、病种入组率均排名第1。组织全区定点医疗机构和医保局工作人员参加按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革培训4次。目前已有江苏省人民医院重庆市綦江区人民医院、区中医院等8家医院开展DRG付费改革。三是全面提升行政执法能力，淬炼执法队伍。组织30名行政执法人员参加行政执法人员通用及专业法律知识培训，并通过考核。
（二）优化法治化营商环境，促进医保高质量发展
延伸医保服务到定点医院和定点药店，开通6家二级以上的公立医院申报认定特病，特病申办周期从原来的2个月缩短到即时办。建设“15分钟医保服务圈”，利用医院、金融机构、高校等第三方机构合作建成12个医保服务站，优化医保便民。全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推行柜台式综合服务，合并3板块32个事项，实现了医保业务“一窗综办”。完成经办件10万余件，群众好评率100%。同时，发挥信息技术和大数据应用支撑作用，上线药品比价服务应用，“医保全民参保一件事”应用贯通，助力全民参保精准动员。
（三）加强执法监督，维护医保基金安全
规范化开展执法检查。以群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作为牵引，狠抓打击欺诈骗保专项整治工作，创新执法检查模式，加大执法检查力度。创新“随机式”专班核查。组建医院、诊所、村卫、药房四个监管专班，采取“四不两直”方式开展检查，形成了“事前提醒、事中预警、事后审核、违法必究”的监管体系，将21个镇街961家定点医药机构划分为5个核查区域，全体干部组成5个检查组开展全覆盖检查。2024年以来，检查定点医药机构1643家次，对8家定点医药机构暂停结算医保基金，对10家定点医药机构暂停支付，解除协议36家。创新“联合式”集中检查。推动区域、领域、部门之间多跨协同，联合万盛、南川、桐梓、习水四地40余名专家组成执法团队开展集中执法检查和病例评审核查，审核病历1300份、核减费用34万元；联动公安、卫健、审计、市场监管等部门强化“一案多查”，向卫健委交换案件线索9条，移送区公安局1件、区纪委监委12件。创新“解剖式”公开审查。对医保基金发生额异常的医疗机构，邀请区人大代表、政协委员、医疗专家、社会人士到4家医院开展现场解剖评议，推动基金发生额显著下降。今年，全区居民医保基金待遇支出同比下降了6838万元，同比下降率12.8%。处理定点医药机构837家次，追收本金822.80万元，违约金485.95万元，约谈197家，曝光176家，行政处罚11件。
（四）加强行政复议和应诉，实质化解行政争议
严格落实行政复议和应诉制度，2024年无行政复议案件，无行政诉讼案件，有效维护了医保局的形象和权威。
（五）推进数字化建设，强化基金监管
充分利用智能监管系统，充分激发数字化改革对监管效能的倍增作用。持续打造“实时在线”监控系统。在108家定点诊所安装视频在线监测系统，安排24人分组进行监管，对医保基金使用中的风险点和违规现象进行自动记录、智能审核、智能分析，实现对全过程监管。探索打造“智慧医保”预警系统。会同重庆移通学院、重庆药品交易所建设医保驾驶舱系统，对全区定点医药机构医保基金使用存在的风险隐患开展智能分析预警。成功举办为期两天的全市“医保全民参保一件事”应用业务骨干专题培训1次，160余名医保业务骨干参加。
二、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
局主要领导坚持对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督办。要求全局人员提高站位，充分认识法治政府建设的重大意义，以坚决的态度、务实的举措，切实推进医保法治建设。同时，带头学法守法，持续做好普法宣传教育，不断提升全局干部职工的法治思维和依法行政能力。
三、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因
尽管取得了一定成效，但我们在推进法治政府建设过程中仍存在一些不足。一是法治基础和执法力量薄弱，行政执法人员法律法规的学习仍需进一步加强。二是医保政策执行、数据交换、行政执法、监督管理等方面需进一步理顺。这些问题的存在，既有医保政策和医保工作新形势更新变化太快的原因，也有现有医保队伍力量较为薄弱、人手少、法治专业化水平不够高的问题。
四、2025年推进法治政府建设的工作思路、目标举措
今后，我们将严格落实相关医疗保障政策要求，强化领导，狠抓落实，持续推进医保制度改革，巩固医保脱贫成果，做实做好便民服务工作，不断推动全区医保工作取得新突破、再上新台阶。重点要抓好4方面的工作：
一是强化党建统领，持续推进行风建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦群众急难愁盼问题，紧扣医保工作职能，坚持标本兼治、持续改进工作作风，解决医保工作中存在的各类问题，推进医保行风好转。
二是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全区范围开展打击欺诈骗保相关法律法规宣传活动，深入推进医疗保障法治建设。充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系，运用部门联查联防，开展专项整治，加强药品和医用耗材监管，加大典型案件曝光力度，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，进一步规范医保基金使用。
三是规范落实政策，持续提升服务水平。持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善制度体系。全面落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病、“两病”认定和报销，抓促落实好医疗保障“一站式”服务、一窗办理，持续优化“不见面办、网上办、电话办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务。
中共重庆市綦江区医疗保障局党组 重庆市綦江区医疗保障局
2025年2月18日
