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政协委员提案办理
重庆市綦江区医疗保障局关于区政协三届三次会议第188号提案的复函
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瞿霞委员：
您提出的《关于合理调整城乡居民医保缴费上升幅度的建议》（第188号）收悉。经研究办理，现答复如下：
一、关于城乡基本医疗保险宣传不够的问题
在政策宣传上：一是以会代训，确保宣传“不走样”。按照以会代训原则，区医保局多次召开医保政策培训会，向街镇社保所及各医保服务站工作人员、两定机构（医院、村卫、诊所）从业人员培训医保政策、住院报销、异地转诊等基本医保知识。二是集中宣讲，确保宣传“进万家”。通过在城区、街镇人流聚集地设点；医保政策进校园、“南州茶谈”医保政策进社区等宣传的方式向群众宣传医保政策，就关系人民群众切身利益的参保缴费、待遇报销、异地就医结算、特病两病办理等问题，进行详细解读，并现场解答疑问，有效提高群众对政策的知晓率。三是入户宣传，确保宣传“无盲区”。为使城乡居民医疗保险惠民政策深入人心，彻底清除医保扶贫政策宣传盲区，结合乡村振兴大排查走访活动，开展入户走访，向群众宣传城乡居民医疗保险惠民政策，让群众熟知医保缴费、报销标准、异地就医备案等流程，提高群众对当前最新医保政策了解度。四是借助媒体，确保宣传“无死角”。通过大美綦江、村社通应急广播、微信群、QQ群等及时发布医保政策宣传内容、公告；投放城区10辆公交车拉手广告，电视开机宣传画面，发送手机短信40万条，进一步拓宽群众了解医保政策的渠道，及时回应群众关切。
二、关于城乡基本医疗保险中个人所承担费用逐年提高的问题
城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。每年居民医保筹资标准由国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高财政补助水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2007年至2024年，个人缴费标准由10元逐年调整至380元，财政补助标准同步由40元提高到670元，个人缴费标准增涨370元的同时财政补助标准增涨了630元。2024年，财政补助标准将在增加30元达到670元/人.年，个人缴费标准一档380元/人.年。财政补助占年度筹资的64%左右，财政补助和个人缴费之比达到2: 1左右，筹资结构优化调整目标基本实现。
重庆市2024年度城乡居民基本医疗保险筹资标准，由重庆市医疗保障局根据国家局公布最低标准，结合我市实际，报市政府批准后予以公布。农村低收入人口等困难群众，按规定享受全额或定额参保资助。
三、关于生病报销比例小、范围窄的问题
根据社会经济发展及医保筹资情况逐步提高医保待遇、扩大待遇范围。
1.门诊待遇由2007年的12元/人.年到现在的一档300元/人.年，提高了288元。二档参保居民为500元/人.年。
在一个自然年度内，参保居民普通门诊就医发生的符合规定医疗费用，累计超过起付标准部分按规定报销，二级医疗机构起付标准为200元、报销比例40%；一级及以下医疗机构不设起付标准、报销比例60%。
2.住院报销比例由2007年的一级医院50%增加至80%、增长了30%，二级医院35%增加至70%，三级医院25%增加至50%。
3.住院封顶线由2007年的11000元增加至现在的80000元，提高了69000元。
4.住院分娩定额报销由2007年200元增加至600元，提高了400元。
5.目录种类增加情况：现在的目录种类相比2007年大幅度增加及优化。
6.2007年无门诊重大疾病、慢特病及“两病”政策。现在有15种重大疾病和16种慢性病门诊治疗纳入报销。门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年报销封顶线。慢性病：不设报销起付线，报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%，年报销限额为1000元/年•人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。“两病”（即高血压、糖尿病）限额报销，无起付线；一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。
7.2007年无城乡居民大病保险政策。现在执行参保人员在一个自然年度内发生的符合我市城乡居民大病保险报销的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，报销比例为60%。全年累计补偿大病保险待遇最高限额为20万元/人。
8.谈判药品情况：连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计将341种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。
9.集中带量采购带来实惠情况：近年来，累计落地实施国家集采等药品19批22次，落地实施冠脉支架等各类耗材21批，累计节省药品医用耗材费用约4.97亿元。集采药品和医用耗材每批次降价均有超过90%的品类，范围除常见药之外，特别针对人工关节、人工晶体、起搏器、种植牙、冠脉导引导管导丝、骨科脊柱类等高值耗材将其纳入集采范围，大大降低了参保群众的就医负担。
四、关于对医疗基金进一步加强监管的问题
近年来，我局狠抓基金监管工作，2019年至今，共处理违规机构1488家次，追缴违规本金1955.85万元，处违约金3545.65万元，共计5501.50万元；约谈541家次医药机构；公安立案侦查1件；移送卫健委12家；公开曝光318家；中止医保协议20家；暂停支付11家，暂停结算4家；追回其他不合理报销3人次，共计0.84万元；举报奖励7人次，共奖励4102.00元；实施行政处罚4件；办理投诉举报、审计局移交及市局交办案件48件。今年以来，全面落实诊所和村卫总额管理，查漏补缺，完善协议管理，从制度层面强化管控。聘请第三方开展全区定点医疗机构全覆盖监督，组建4个专班、5个检查组，聚焦打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治行动，截至目前，累计排查诊所150家，现场检查覆盖率85%，出动检查人员215人次，筛查分析可疑数据6000余条，处理38家，追回本金76.2万元，处违约金105.4万元。向区卫健委移送相关案件12件。经过综合施策，相关乱象一定能够得到有效遏制。
五、采取的主要措施和工作打算
下一步，一是对我区居民医保参保现状及参保群众对居民医保个人缴费部分逐年上涨的意见建议，我们将结合6月7日国务院常务会议审议通过《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》中“要进一步放开放宽参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围，建立连续参保、基金零报销激励机制，设置固定等待期和变动等待期，改进医保管理和医疗服务，切实增强群众参保获得感、就医便利度。”文件精神提出落实激励连续参保的意见建议。
二是积极依托街镇、单位和协议定点医药机构，广泛宣传医疗保障法律法规政策，特别是居民医保缴费、门诊统筹和报销方面的惠民利民政策，给百姓讲透讲清，打消抵触和不满情绪，真正让广大百姓了解政策、理解政策，并能感受到政策的幸福感和获得感，形成自觉参保、自愿参保的局面。
三是通过公开通报或曝光典型案例，教育和引导广大群众、参保人树立共管共治意识，促进群众和社会各界参与基金监督，促进各协议定点医药机构切实落实自我管理主体责任，加强自我规范和自我约束。
此复函已经吴秀兵局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时填写在政协云平台提案系统回执上，以便我们进一步改进工作。
重庆市綦江区医疗保障局
2024年6月25日
（联 系 人：陈希，联系电话：023-81710299）
