吴波委员：

您提出的《关于提升医保基金监管效率的建议》的提案收悉，现答复如下：

首先感谢您对我区医疗保障工作的参与和关心，感谢您提出了很好的意见和建议。

区医保局成立以来，始终将“打击欺诈骗保，维护基金安全”作为首要政治任务和重要法定职责，着力守护群众“救命钱”“保命钱”。通过健全完善工作机制，创新监管方式，加强基金监管，强化医疗保障，各类欺诈骗保违法违规行为得到了明显的遏制，打击欺诈骗保的高压态势得到强力构建，医保基金监管效率得到明显提升，实现了居民医保收支平衡，职工医保缺口财政可持续的目标。但违反医保协议和骗取、套取医保基金的现象依然存在，基金使用效率还有待提高，我们在今后的工作中将不断强化和解决。

一、加强宣传，提升参保缴费意愿

   在集中参保征收前，区医保局派出由业务骨干组成的宣讲团，开展医保政策宣传进机关、进企业、进医疗机构、进学校、进社区、进农村，宣讲医疗保险参保、待遇、监督等方面的基本政策。借助区网信办、区融媒体中心发挥平台优势，大力宣传基本医疗保险相关政策和参保缴费方式，引导市民“主动缴，自主缴”。截止2022年4月，单位参加职工医保114483人，个人身份参加职工医保16782人，参加城乡居民医保643560人，合计参加基本医疗保险774825人，参保率持续巩固在95%以上。

二、争取政策，确保基金有效运行

    医保局成立以后，加强了对基金运行的分析，对我区基金结余持续减少的原因进行了深入的剖析，发现问题由我市医保基金未实现完全的市级统筹，医保、财政两套预算、清算体系等原因导致，我局会同区财政局针对相关制度设计问题，分别多次向各自市级主管部门提出了完善建议，后续我局将持续跟进，争取相关政策的修订完善。

三、强化监管，继续保持高压态势

    一是强化宣传警示教育。以4月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月为契机，强力推进打击欺诈骗保宣传活动。通过定点机构LED显示屏、村村通、“大喇叭”、手机短信、报纸、网络信息平台等媒介广泛宣传医保法律法规，通过綦江日报等媒体公开曝光违规违约典型案例,强化以案说法，全面增强定点医药机构相关人员的“底线”意识和参保人员的法律意识，营造全社会共同关注并自觉维护基金安全的良好社会氛围。

二是持续开展打击欺诈骗保行动。

1.提升大数据智能化监管水平。充分利用现有智慧医保监管系统，依托大数据统计分析功能，建立医保基金运行分析调度工作机制和疑点预警机制，从“救火式”的事后监管，逐渐向“预防式”的事前提醒、事中实时控制监管方式的转变，实现全过程监管。

2.运用多种方式开展检查。按照“双随机、一公开”原则，聚焦“三假”、“三乱”，通过日常检查、专项检查、夜间突击检查、飞行检查、重点检查、专家审查、联合检查等相结合的多种方式开展检查。

3.积极引进第三方力量。从2020年开始积极引入会计师事务所等第三方机构参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，充分发挥第三方机构专业优势，极大地提升了基金监管的专业性、精准性、效益性。今年我局委托的第三方机构将于5月下旬到9月期间，对全区部分定点医药机构90余家（含医院、诊所、村卫）医保基金使用情况开展核查，促使定点机构规范医疗服务行为，依法合理有效使用医保基金。

三是推进综合监管。会同公安、卫生健康、市场监管等部门建立部门联席会议制度，建立联合检查、大要案会商、案件移送、信息共享等工作机制，推行“一案多查”“一案多处”，对违规违法的机构和个人实施联合惩戒，提高监管效能。从定点医院聘请72位副高以上职称医师、护理、财务等技术人才建立专家库，对我区疑点数据、病历、案例进行专业评审。在全区各街镇和区人大代表、政协委员等中聘请30名医保基金社会监督员，参与基金监管，推动社会共治。

四是强化考核结果运用。将“两定”机构在使用医保基金过程中遵守医保法律法规、履行医保服务协议情况进行监督考核，将年度考核结果与次年医保基金的总额预算挂钩，在总额分配方案中，对遵守医保政策情况较差的医院，调减医保总额，最高扣减占比5%，对考核不合格的取消定点协议资格。

四、加强监管队伍建设，提升医保基金监管能力

    通过聘请专家授课，组织全员业务培训，选派业务骨干参加市医保局组织的监管培训班，组织外出交流学习等多种方式开展监管业务培训。重点培训基金监管法律法规、违规违约典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管人员业务能力。

您的建议对于我们进一步加强医保基金监管有很强的指导意义，也希望您能继续关心和关注我区医保工作，给我们提出更多、更好的建议和意见。最后祝您工作顺利，身体健康，万事如意。    

此复函已经吴秀兵局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时填写在政协云平台提案系统回执上，以便我们进一步改进工作。

          重庆市綦江区医疗保障局

                                          2022年5月24日

（联 系 人：蓝利，联系电话：48628502）