工商联界别组：

贵单位提出的《关于完善医保基金制度促进民营医院发展的建议》（第239号）收悉。经研究办理，现答复如下：

一、关于医保基金精准核定的建议

医保基金实行总额控制，是保障基金安全的重要举措。按人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）、重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生和计划生育委员会《关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号）等文件规定，我市从2014年起按以收定支、略有结余的基本原则实行总额控制。

根据市医保局下达的医保基金支出预算额实行“一年一定”，在减去市外就诊报销、项目付费等支出预算后，确定我区总额控制基金可分配金额。在综合上年的统筹总额清算额、诊疗服务能力（临床医护人员的组成及数量、床位数、大病率、人群覆盖率）、承担公共卫生职能情况、对参保工作的激励和对卫生室管理的激励、遵守医保政策情况等主要因素后，结合总额测算中需特殊处理的情况（如在2021年总额控制指标分配方案中，从居民医保基金结余预算指标中使用100万元，用于鼓励医疗行业自律和支持非公医疗机构党建等工作），通过“二上二下”编制程序和协商谈判机制，充分征求定点医疗机构意见，形成当年的总额分配方案，邀区财政、区卫健委共同研究，经分管区领导审定后，对所有定点医疗机构的总额按统一公式进行测算，并与定点医疗机构签订当年总额控制付费协议。按市局统一安排，每年度会结合医保基金支出发生实际，在年初预算分配的基础上进行年中调整和年终清算。总额的分配、调整和清算保证了公开、公平、公正，也符合相关文件精神。

二、关于按月拨付医保基金的建议

区医保局按总额控制付费协议，一直采取“按月结算、年终清算”的方式，根据各定点医疗机构的总额预算分配额和月结算的累计实际发生额情况，按月进行结算和支付医保费用。因2021年起，市级财政将居民医保财政补助资金的划拨方式由按年一次性划拨调整为扣除新冠病毒疫苗及接种费后按季划拨，且每季拨付时间及额度不确定，在市区两级财政清算没有执行到位等因素的影响下，从10月起，我区居民医保基金开始出现间断性资金缺口，导致短暂性的未按时拨付定点医药机构月结算费用。我局会同区财政局，积极向区政府领导、市医保局、市财政局汇报，争取尽早拨付第二季度中央、市级财政补助资金，同时协调区级财政承担部分及时到位，按时支付定点医药机构医疗费用。目前2022年3月月结算及2021年终清算基金已全部支付到位。

三、关于补助合理超支医保基金的建议

区医保局按市医保局统一制定的《总额控制结算年终清算办法》在年度结束后的次年，根据总额预算及实际结算情况，实行一年一清算，一年一兑现。根据风险共担的原则，对医疗机构的合理超支部分，按双方签订的总额控制协议执行，即按市区两级清算系数对合理超支部分基金承担50%。

四、关于单病种医疗费用纳入医保基金总额结算的建议

    按重庆市医疗保障局《关于印发2019年度重庆市医疗保险协议医疗机构医疗保险总额预算下的总额控制付费协议的通知》（渝医保发〔2019〕59号），已经将单病种结算纳入统筹支出预算额和大额支出预算额进行总额控制，不单独考核总额预算控制结算协议指标。

此复函已经吴秀兵局长审签。对以上答复你们有什么意见，请及时填写在政协云平台提案系统回执上，以便我们进一步改进工作。

重庆市綦江区医疗保障局

                                                      2022年5月24日

（联 系 人：李江媛，联系电话：81710327）