重庆市綦江区医疗保障局关于区三届人大四次会议第175号建议的复函

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日期：2024-07-15

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张平容、李尤珍代表：

您提出的《关于设立新农合医保个人账户的建议》（第175号）收悉。经与区财政局共同研究办理，现答复如下：

一、关于“保留新农合个人门诊账户，年度内门诊结存余额顺延使用”的建议

建立居民医保普通门诊统筹是建立多层次医疗保障体系的重要一环，为贯彻落实国家建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制，全市统一将门诊定额和统筹支付相结合报销政策优化调整为门诊统筹报销制度。调整后，一是提高了参保人员普通门诊待遇。门诊统筹报销最高支付限额为一档缴费人员300元、二档缴费人员为500元，相当于调整前门诊定额的6-10年的累计金额；二是增强了基金共济保障能力。门诊统筹通过集中管理和使用医保基金，实现了风险的共济和资金的集中使用，从而提升了医保基金的共济能力，增强了医保制度的稳定性和可持续性；三是促进了医疗资源的合理分配和使用。建立普通门诊统筹后，通过不同医疗机构报销政策的不同，引导参保群众合理选择就医，一些轻症的疾病在基层医疗机构普通门诊就可以解决，一定程度上提升了医疗资源的使用效率。

二、关于“确定阶段性个人缴费标准，期限内超支部分由财政补贴”的建议

城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。每年居民医保筹资标准由国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高财政补助水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2007年至2024年，个人缴费标准由10元逐年调整至380元，财政补助标准同步由40元提高到640元，个人缴费标准增涨370元的同时财政补助标准增涨了600元。与此同时，医疗保障待遇大幅提升。

一是住院待遇大幅提升。居民医保一档参保人在二级医院住院政策范围内费用支付比例达到70%，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍。

二是医保待遇保障向门诊延伸和扩展。建立了普通门诊统筹制度，普通门诊统筹报销最高支付限额为一档缴费人员300元、二档缴费人员为500元。建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。高血压、糖尿病一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人.年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人.年。

三是基本医保药品目录稳步拓展。国家先后发布了5版医保药品目录，并自2017年起每年开展了国家医保药品目录准入谈判，目录内药品数量从1535个增加到2800个，用药保障范围不断扩大，医疗保障能力明显提升。

对于农村低收入人口等困难群众，按规定享受全额或定额参保资助。参保群众对居民医保个人缴费部分逐年上涨的意见建议，我局已经多次向市医保局反馈，市医保局已开始调研相关问题。

三、关于对“加大对违规刷卡的惩罚力度”的建议

近年来，我局狠抓基金监管工作，2019年至今，共处理违规机构1488家次，追缴违规本金1955.85万元，处违约金3545.65万元，共计5501.50万元；约谈541家次医药机构；公安立案侦查1件；移送卫健委12家；公开曝光318家；中止医保协议20家；暂停支付11家，暂停结算4家；追回其他不合理报销3人次，共计0.84万元；举报奖励7人次，共奖励4102.00元；实施行政处罚4件；办理投诉举报、审计局移交及市局交办案件48件。今年以来，全面落实诊所和村卫总额管理，查漏补缺，完善协议管理，从制度层面强化管控。聘请第三方开展全区定点医疗机构全覆盖监督，组建4个专班、5个检查组，聚焦打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治行动，截至目前，累计排查诊所150家，现场检查覆盖率85%，出动检查人员215人次，筛查分析可疑数据6000余条，处理38家，追回本金76.2万元，处违约金105.4万元。向区卫健委移送相关案件12件。经过综合施策，相关乱象一定能够得到有效遏制。

下一步，我局将加强与市级部门沟通衔接，积极反馈各方面合理化意见建议，不断加大监督执法力度，保障基金安全，推进我区医疗保障事业高质量发展。

此复函已经吴秀兵局长审签。对以上答复你们有什么意见，请及时填写在人大代表履职服务平台建议系统回执上，以便我们进一步改进工作。

重庆市綦江区医疗保障局

2024年6月25日

（联系人：王晓东，联系电话：023-81710383）

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