陈正兰代表：

首先感谢您对医保工作的关心、理解和支持！您提出的《关于规范特困供养人员就医工作的建议》（第302号）收悉。经与区卫生健康委、区民政局、区财政局共同研究办理，现答复如下：

一、进一步规范分级诊疗制度和规范供养对象就医秩序的建议

分级诊疗制度一直是医保改革的重点内容之一，现行医保政策从住院起付线逐级提高、报销比例逐级降低以及居民医保门诊统筹报销只限制在二级及以下基层医疗机构方面都体现了分级诊疗制度。就特困供养人员而言，根据《关于进一步做好特困供养人员基本医疗保障工作的通知》（綦医保发〔2019〕13号）文件对其就医和转诊转院作出了规定，我区特困供养人员生病需住院治疗的，按照属地、就近化原则，先报经街道、镇民政和社会事务办同意后在居住地一级定点医疗机构住院治疗；确因病情严重需转入上级定点医疗机构住院治疗的，需由街镇一级定点医疗机构出具转诊转院证明并经街道办事处、镇人民政府同意后方可转至上级定点医疗机构。

二、关于进一步规范诊疗用药制度和完善监督管理制度的建议

一是加强医保基金监管。区医保局联合区卫健委、区财政局、区公安局等部门，针对医保基金使用重点领域、关键环节，建立完善了《打击欺诈骗保专项整治行动方案》、《购买第三方机构开展医保基金专项审计核查的工作方案》等相关制度，通过投诉举报专查、夜间突击检查、打击欺诈骗保专整治行动、飞行检查、片区联检等方式高频次开展督查。2021年，实地现场检查定点医药机构1800余家次，实现了定点医药机构全覆盖；处理违规机构340家次，追缴违规金额1080.76万元，处违约金1882.16万元；约谈203家次医药机构，公开媒体曝光12家，移送公安机关欺诈骗保案件1件。同时，重点关注医疗救助特殊群体就医情况，主要检查该类人员在就医真实、治疗真实、收费真实情况及医疗机构医疗服务规范，执行医保政策规范的情况。对医媒拉客、降低入院指标、过度诊疗等违规违约行为，区医保局按照相关规定作出了责令退回医保基金、并处违约金的处理。近几年都接受审计局针对医疗救助人群的专项审计，未发现明显的违规违约行为。

二是针对部分医疗机构滥用目录外药品和诊疗项目问题，区医保局每年年终清算均对各定点医疗机构的报销比例和自费率进行考核，2021年，全区53家定点医院报销比例未达标扣款135.44万元，自费率超标扣款32.54万元，有力督促定点医疗机构使用医保目录内药品及诊疗项目。

三、关于进一步完善救助制度的建议

目前，各部门分别制定了相应的措施，确保特困供养人员的医疗费用得到保障。

（一）区医保局：参加城乡居民医保一档的特困人员，按照一档个人缴费标准的100%给予全额资助；在基本医疗、大病报销的基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付政策，上述对象参加城乡居民医保，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线，实施医疗救助政策，其政策范围内个人自付费用救助比例不低于70%。

（二）区卫生健康委：在有效防范制度风险的前提下，实行“先诊疗后付费”政策，特困供养患者入院时不需缴纳住院押金，只需在出院时支付医保报销后的自付医疗费用。

（三）区民政局：对特困人员住院基本医疗费用自付部分（城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、其他补充医疗保险及医疗救助支付后）实施以下救助：

1.“民政惠民济困保”。根据《关于实施“民政惠民济困保”项目的通知》（渝民〔2017〕195号）文件要求，区民政局为低保对象、特困人员、孤儿、全市部分享受国家定期抚恤补助的优抚对象等4类人员购买综合性商业保险，保障范围包含小额意外、大病补充、疾病身故、学生重大疾病、困难人群升学补助金等5大类。其中，大病补充保障标准为：参保对象因疾病住院发生的医疗费用在重庆市医保系统“一站式”结算后，医保目录外自费费用全年累计达到或者超过3000元的，按以下比例分段补偿：3000元（含）—10000元按25%补偿；10000元（含）—50000元按30%补偿；50000元以上按35%补偿。每人每年最高补偿15万元。

“民政惠民济困保”首次参保自2017年11月1日起，大病补充一项累计赔付6476人次，支出金额689万元，（其中特困人员1485人次，赔付金额101万元）。

2.临时救助。特困人员住院治疗的自付费用在民政惠民济困保赔付后，总金额超过300元的，区民政局给与其重特大疾病临时救助。救助标准为：自付费用达到300元，超过部分给予不低于90%的救助，封顶线50000元。 

3.保障特困人员住院护理费用。

2020年9月以来，綦江区民政局连续3次将特困人员照料补贴划转街镇统筹使用，累计发放资金173.56万元。属地街镇可根据特困人员住院治疗的实际需求情况对其产生的住院护理费发放补贴，具体金额根据实际情况核算。

但是，区民政局不能向医疗定点机构直接结算医疗费用。根据《农村五保供养工作条例》第三章第十一条规定：农村五保供养资金，在地方人民政府财政预算中安排。故特困人员住院治疗产生的自付医疗费用（在通过城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、其他补充医疗保险及医疗救助支付后的剩余部分），应当有属地镇街人民政府结算，不应由区民政局直接结算。

四、关于进一步加大就医宣传引导力度的建议

一方面，我局加大对医药机构的培训力度，就医保政策、医疗救助和基金监管方面，分片区开展定点医疗机构和街镇培训30余场次；另一方面，在全区各街镇和区人大代表、政协委员等中聘请30名医保基金社会监督员，开展全覆盖监督，广泛宣传有奖举报，发动全民监督，受理举报投诉130余起。对长期多次住院的特困供养人员，我局上门对其住院的真实性进行核查，共计80余人次，面对面宣传医保政策，在做好医疗保障的同时，有力打击了医媒拉客、疗养式住院等欺诈骗保行为。

再次感谢您对特困供养人员就医工作提出宝贵建议！下一步我局将持续关注特困供养人员的就诊情况，既要保障他们的医疗待遇应享尽享，切实解决看病难，看病贵等问题，又要严厉打击各类欺诈骗保行为，防止医保基金跑冒滴漏，维护医保基金的安全。

此复函已经吴秀兵局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。

                 重庆市綦江区医疗保障局

                                                2022年5月20日

（联 系 人：曹云勇，联系电话：13883200729）