重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司

“8·24”一般触电事故调查报告

2020年8月24日，重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司在对其承接的綦江区三角镇综治中心包装整改项目作业过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定和区政府的委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会等单位有关人员组成的重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司“8·24”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及项目基本情况

（一）事故相关单位

项目发包单位：重庆市綦江区三角镇人民政府

项目承接单位：重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司

（二）事故责任单位基本情况

企业名称：重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司，类型：有限责任公司，住所：重庆市綦江区文龙街核桃湾××栋×-×号；法定代表人：汤×月；注册资本：贰佰万元整；统一社会信用代码：91500222MA5U48××××；成立时间：2015年12月29日；营业期限：2015年12月29日至永久；经营范围：设计、制作、代理、发布：各类广告；网络媒体代理，网络运营，企业宣传片制作、拍摄，活动策划、会展服务、演艺策划*[以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]*  

（三）项目基本情况

项目名称：三角镇综治中心包装整改项目；项目内容：综治中心1F室外坝子、大厅、过道、走廊、法律接待室会议室；2F调解室网线路改造、灯具照明；综治中主上墙包装、心理室、调解室等配套设备，杜家村室外宣传栏、心理室、调解室，1+5+N办公室等部分配套设施。合同价款：193800元整（含税），设计、制作、安装等费用，若有其他变动，按实际制作计量收费；合同期限：2020年8月19日至2020年9月18日。

2020年8月18日，綦江区三角镇人民政府（委托方）与重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司（承接方）签订《三角镇综治中心包装整改项目合同》，将该项目委托给承接方完成，该合同明确了承接方的安全责任。

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2020年8月24日8时许，重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司现场负责人古×军安排木工张×全、张×兵、范×、范×宗4人到三角镇综治中心吊顶作业。11时40分许，张×兵在室内金属移动脚手架上安装副龙骨时，突然发出“啊”的一声，范×转身看见张×兵像被定住了一样，叫了他几声没有反应，走过去在地上捡起一根木方挑张×兵的手，张×兵倒在移动脚手架上再滚落至脚手架下面，头部着地受伤流血，范×又叫喊张×全，古×军听到后也跑进室内，拨打了120，现场人员抬起张×兵准备送往三角镇卫生院，抬到镇政府坝子时，旁边有人联系了三角镇卫生院，没过多久卫生院一名医生赶到，与现场人员一起对张×兵实施现场急救，120人员赶到后对张×兵抢救了一个多小时，确认张×兵死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司向三角镇政府报告了事故情况，三角镇政府向区委办、区府办、区平安办、区应急局报告了事故情况。

（三）死者基本情况

张×兵，男，汉族，5×岁，出生于1968年×月××日，户籍住址：重庆市綦江区隆盛镇胡芦村×××组×号，身份证号码：5102231968××××××××，系重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司雇请的木工。

（四）直接经济损失

1. 善后处理接待费2.1万元；

2. 赔偿款74万元；

3. 处罚款（预计）24.06万元；

合计约：100.16万元。

（五）善后处理情况

2020年9月2日，经綦江区三角镇人民调解委员会调解，重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司与死者家属签订《人民调解协议书》，该公司一次性赔偿死者家属74万元人民币，赔偿款已支付，善后处理完毕。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1. 工人安装龙骨，打钢钉连接了该房屋右侧中柱上端带电暗线，使龙骨带电；

2. 张×兵使用的金属移动脚手架底部无塑料轮不绝缘，张×兵作业时接触带电龙骨，电流通过人体和金属脚手架对地形成通路，导致张绍兵触电；

3. 张×兵未戴安全帽作业。

　　（二）事故发生的间接原因

事故调查组调查发现，该事故的间接原因为重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1. 未建立安全生产责任制。

2. 未配备兼职安全生产管理人员。

3. 未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和意识。

4. 未向从业人员提供安全帽等劳动防护用品。

5. 未制订本单位的生产安全事故应急救援预案。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司“8·24”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司

未建立安全生产责任制；未配备兼职安全生产管理人员；未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和意识；未向从业人员提供安全帽等劳动防护用品；未制订本单位的生产安全事故应急救援预案。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制”、第二十一第二款“从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接”的规定，对本次事故的发生负有责任。鉴于该公司在事故发生后主动报告并如实陈述违法行为，符合《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市政府令第238号）第十四条第（四）项“当事人有下列情形之一的，应当减轻或者从轻处罚:主动报告并如实陈述违法行为的”规定的从轻处罚情形。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市政府令第238号）第十七条第（二）项“除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下规则确定:罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”之规定，建议由区应急局对重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司处人民币21万元罚款的行政处罚。

（二）汤×月

作为该公司的法定代表人，安全生产第一责任人，未建立本单位的安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力、未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）、（六）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”之规定，建议由区应急局对汤×月处2019年年收入10.2万元的百分之三十计人民币3.06万元罚款的行政处罚。

　　（三）张×兵

　　安全意识淡薄，未佩戴安全帽作业，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

　　（四）其他责任人员

　　按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，其他责任人员由重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司依照有关规章制度给予处理，并在1个月内将处理结果送区应急局备案。

（五）綦江区三角镇平安办

按照綦江区三角镇人民政府的工作安排，三角镇综治中心包装整改项目由三角镇平安办进行业务和安全管理。重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司承包该项目后，三角镇平安办就与该公司相关人员衔接，要求该公司按合同约定，保证质量和进度做好该项目；采取相应措施，做好安全工作。2020年8月20日，三角镇平安办安排两名人员对该项目作业现场开展了安全检查，发现作业人员未戴安全帽等问题，平安办人员要求工人当场整改。

经查，三角镇平安办及相关人员履行了管理职责，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“【免予不予处分情节】 ……工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予追究綦江区三角镇平安办及有关人员的责任。

（六）綦江区三角镇人民政府

  事故发生后，綦江区三角镇人民政府对该事故的善后处理工作开展不力，建议区安委办对綦江区三角镇人民政府进行约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司

1. 要加强对安全生产法律、法规贯彻学习，全面落实企业安全生产主体责任。

2. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条的规定，建立、健全本单位的安全生产责任制，明确各岗位人员、责任范围和考核标准。

3.要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，配备安全生产管理人员，强化本单位的安全生产管理工作。

3. 要按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，牢固树立“培训不到位是重大安全隐患”的意识，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，进一步增强从业人员的安全意识。

4. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用。

5. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定，制定本单位事故应急救援预案并定期组织演练，提高对突发事故的应对能力。

6. 要进行一次深入的安全大排查，对发现的安全事故隐患，认真落实整改到位，消除各类安全事故隐患，确保安全施工。

7. 要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故发生。

（二）重庆市綦江区三角镇人民政府

　　1. 要组织事故发生相关单位召开事故分析会，将此次事故情况在辖区内通报，举一反三，深刻吸取事故教训。

2. 要在辖区内开展一次安全大检查，针对生产经营单位在安全生产责任制建立、从业人员安全生产教育和培训、安全管理人员配备、劳动防护用品的发放使用、隐患排查治理、应急预案制订和演练等方面进行深入检查，将发现的问题全部督促整改落实到位，督促企业落实安全生产主体责任。

3. 要结合本次事故特点，查找本镇在安全生产管理工作中存在的薄弱环节，进一步强化安全生产管理，杜绝事故发生。

重庆市綦江区述业广告文化传媒有限公司

             “8·24”一般触电事故调查组

2020年9月29日