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应对信息
| [ 索引号 ] | 11500222MB1603532R/2024-00204 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 市场监管、安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 其他 |
| [ 发布机构 ] | 綦江区应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-12-19 | [ 发布日期 ] | 2024-12-19 |
綦江篆塘綦江区福林水库工程篆塘隧洞“9·3”一般机械伤害事故调查报告
2024年9月3日2时许，重庆市綦江区福林水库工程篆塘隧洞在施工作业过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头成立了由区公安局、区水利局、区总工会、重庆高新技术产业开发区综合执法局组成的綦江篆塘綦江区福林水库工程篆塘隧洞“9·3”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，綦江篆塘綦江区福林水库工程篆塘隧洞“9·3”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产教育培训疏漏，现场安全管理缺失，人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目概况。
项目名称：重庆市綦江区福林水库工程（以下简称福林水库工程）
项目所在地：重庆市綦江区东溪镇、篆塘镇等地
建设单位：重庆市水港水资源开发有限公司（以下简称重庆水港开发公司）
施工单位：重庆市水利港航建设集团有限公司（以下简称重庆水利港航公司）
监理单位：重庆笃远工程项目管理集团有限公司（以下简称重庆笃远工程管理公司）
专业分包单位：四川中湾建设集团有限公司（以下简称四川中湾公司）
专业分包实施单位：四川中湾建设集团有限公司重庆分公司（以下简称四川中湾重庆分公司）
（二）事涉工程概况。
福林水库工程为Ⅲ等中型水库工程，总库容1129万m³，是一座以农业灌溉和场镇供水为主，兼有灌区农村人畜饮水等综合性水利工程。该工程由大坝枢纽、输水工程两部分组成。输水工程主要由总干渠、新庙干渠、篆塘支渠和赶水支渠4条场镇供水支管以及渠（管）线建筑物等部分组成。其中，事故所涉篆塘支渠的工程名称为篆塘隧洞，该隧洞进口位于篆塘镇龙潭村狮子桥，出口位于篆塘镇联合村二淏台，隧洞全长5134m，隧洞设计为无压隧洞，引用流量0.63m³/S，施工采用机械开挖+爆破。
（三）项目备案。
福林水库工程由重庆水港开发公司向重庆市綦江区水利局申请备案，2021年12月27日取得《重庆市在建水利工程安全生产监管备案表》，工程总投资：74927万元，开工日期：2021年12月20日，计划竣工日期：2025年12月20日。
（四）协议签订。
1. 2021年11月15日，重庆水港开发公司与重庆水利港航公司签订《重庆市綦江区福林水库工程施工合同》，双方同时签订《重庆市水利工程建设安全生产合同》。
2. 2021年12月17日，重庆水港开发公司与重庆笃远工程管理公司签订《綦江区福林水库工程施工监理及征地移民安置监督评估监理合同》。
3. 2023年8月12日，重庆水利港航公司与四川中湾公司签订《重庆市綦江区福林水库工程篆塘隧洞专业分包合同》，2024年1月1日签订《安全协议书》。
4. 2024年5月6日，四川中湾公司签发《授权委托书》并致重庆水利港航公司，授权四川中湾重庆分公司对重庆市綦江区福林水库工程篆塘隧洞专业分包项目全权进行施工、管理等，在该项目实施过程中，四川中湾重庆分公司的一切行为均代表四川中湾公司，与四川中湾公司的行为具有同等法律效力。
（五）事故相关单位概况。
1. 重庆水港开发公司，事故项目建设单位，统一社会信用代码：91500110MA6*****8Y，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：付*川，成立日期：2021年1月18日，注册资本：4000万元，住所：重庆市綦江区**街道，经营范围：水资源管理、非常规水源利用技术研发、水利相关咨询服务等。
2. 重庆水利港航公司，事故项目施工单位，统一社会信用代码：91500105203*****53，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：肖*，成立日期：1990年6月27日，注册资本：叁亿零壹佰捌拾万零叁仟叁佰元整，住所：重庆市江北区，经营范围：水利水电工程施工总承包壹级、港口与航道工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包壹级等。安全生产许可证（编号：（渝）JZ安许证字[2004]000**9，许可范围：。建筑施工，有效期：2022年10月20日至2025年10月19日，发证机关：重庆市住房和城乡建设委员会）。建筑业企业资质证书（编号：D15002**52，有效期：2028年12月22日，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包壹级、港口与航道工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期：2023年12月22日）。
3. 重庆笃远工程管理公司，事故项目监理单位，统一社会信用代码：91500112666*****8C，类型：有限责任公司，法定代表人：舒*军，成立日期：2007年9月28日，注册资本：壹仟万元，住所：重庆市渝北区，经营范围：建筑工程施工；工程监理；建设工程项目管理等。水利工程建设监理单位资质等级证书（证书编号：水建监资字第22022101A021号，专业等级：水利工程施工监理甲级，发证机关：中华人民共和国水利部，发证日期：2023年12月7日，有效期：2025年6月30日。）
4. 四川中湾公司，篆塘隧洞工程专业分包单位，统一社会信用代码：91510700MA*****034，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：黄*辉，成立日期：2019年12月27日，注册资本：5000万元，住所：四川省绵阳市经开区，经营范围：许可项目：各类工程建设活动、建筑劳务分包、消防设施工程施工；一般项目：建筑材料销售、机械设备租赁、园林绿化工程施工。建筑业企业资质证书（编号：D35107**25，发证机关：绵阳市住房和城乡建设委员会，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包三级、桥梁工程专业承包三级、隧道工程专业承包三级等，有效期：2025年3月13日）。安全生产许可证（编号：川JZ安许证字〔2020〕00**59，许可范围：建筑施工，发证机关：四川省住房和城乡建设厅，有效期自2023年4月6日至2026年4月6日）。
5. 四川中湾重庆分公司，篆塘隧洞工程专业分包项目实施单位，系四川中湾公司所属分公司，统一社会信用代码：91500107MAC*****89，类型：分公司，负责人：万*新，成立日期：2022年10月25日，住所：重庆市高新区虎溪街道，经营范围：许可项目：建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设），建筑劳务分包、建设工程施工；一般项目：建筑材料销售、机械设备租赁、园林绿化工程施工。
（六）事故发生单位安全管理情况。
1. 安全生产管理机构设置情况。2023年8月15日，四川中湾重庆分公司针对事故工程成立项目经理部，任命了项目经理1名，技术质量负责人1名，专职安全生产管理人员1名。
2.安全生产规章制度和操作规程建立情况。四川中湾重庆分公司建立了篆塘隧洞施工设备管理制度、篆塘隧洞施工安全生产教育培训制度、篆塘隧洞施工全员安全生产责任制管理制度、篆塘隧洞施工安全生产管理制度、篆塘隧洞施工事故隐患排查治理制度等5项安全生产管理制度。制定了运渣车、扒渣机、隧道施工、开挖、装渣与运输、支护、通风与防尘等7项安全操作规程。
3.事故隐患排查治理开展情况。经查，四川中湾重庆分公司对綦江区福林水库工程篆塘隧洞施工现场的“日周月”隐患排查均由现场值班人员陶*华开展，但该公司未书面明确陶*华职务；四川中湾重庆分公司未对篆塘隧洞施工现场开展事故隐患排查治理。重庆水利港航公司綦江区福林水库工程项目部分别于2024年6月23日、8月19日向四川中湾公司下达安全指令，要求四川中湾重庆分公司项目负责人和专职安全生产管理人员于6月25日、8月22日前相关人员到岗履职。截至2024年9月3日事故发生，四川中湾重庆分公司项目负责人和专职安全管理人员仍未按要求到岗履职。
4.安全生产教育培训情况。经查，篆塘隧洞新工人入职岗前安全教育培训由四川中湾重庆分公司口头报请重庆水利港航公司，由重庆水利港航公司綦江区福林水库工程项目部具体组织实施。该项目部于2024年6月18日对王*（事故死者）进行了钻工、普工工种的岗前安全教育培训并经考核合格，但未向王*书面告知隧洞内煤矿用挖掘式装载机（以下简称扒渣机）在作业过程中的安全事故防范措施；8月26—29日对扒渣机操作工屈*华进行了的岗前安全教育培训并经考核合格，并书面告知了扒渣机安全操作规程、扒渣机装矸安全措施，内容包含了出渣作业过程中扒渣机伤人事故的防范措施。
5. 安全技术交底情况。经查，篆塘隧洞属于危险性较大工程，重庆水利港航公司组织编制了《篆塘隧洞专项施工方案》并按规定进行了专家评审和审批。重庆水利港航公司分别于2023年12月24日、2024年6月2日组织召开篆塘隧洞专项施工方案安全技术交底会，四川中湾重庆分公司6名管理和技术人员参加了会议。
6. 事故扒渣机进场情况。经查，事故所涉扒渣机生产单位：江西鑫发机械制造有限公司；产品型号：ZWY-80/45L，2024年7月经检验合格准予出厂，出厂编号：22-240W，安全标志编号：MEC220010。事故扒渣机于2024年8月24日进场，次日，经重庆水利港航公司和重庆笃远工程管理公司联合检查验收合格后投入使用。
（七）事故发生经过。
2024年9月2日21时40分许，经四川中湾重庆分公司掘进班组长王*安排，王*、屈*华、王*3人到达篆塘隧洞进口进行洞内矸渣装载、转运作业，其中：屈*华负责操作扒渣机进行隧洞内矸石装载作业，王*负责驾驶运渣车进行矸石转运、拖移保护扒渣机后方电缆，王*负责现场工作协调管理。9月3日1时40分许，在运渣车装满矸渣后王*进行转运，王*步行随车指挥运渣车卸载，1时50分许，王*驾驶运渣车先行返回隧洞口，王*沿路清理洒落的矸渣。此时，屈*华继续操作扒渣机掏挖前方已经松动的矸石便于后续装载，期间，其在调整扒渣机作业位置过程中，扒渣机尾部向西侧快速摆动，卸矸口刮板固定轴西侧端面紧贴隧洞壁；2时许，王*到达隧洞进口时，发现运渣车车头朝外停放在进口处，王*侧躺在运渣车后方隧洞地面，头部周围有大量血迹和部分散落的脑部组织，安全帽和照明灯掉落地面，王*立即呼叫屈*华停止扒渣机作业，随即开始现场救援。
（八）事故现场情况。
事故现场位于綦江区篆塘镇葡萄村福林水库篆塘隧洞进口段，隧洞掘进工作面距洞口约12米，呈南北走向（由南往北掘进），断面呈半圆拱形，宽3.06米、高2.8米，采用混凝土浇筑成形；隧洞入口处居中停放有一辆黄色运渣车，车辆长4.06米，车尾进入隧洞口2.3米；黄色运渣车车箱以北1.2米处地面存有血迹和脑组织，血迹西侧地面有一根黑色电缆沿隧洞方向铺设、距地面高约1.3米处的巷壁有破损痕迹，可见裸露变形的钢筋；血迹北侧约0.7米处地面有一顶黄色安全帽和照明矿灯，安全帽外壳已经变形，可见多条裂缝，矿灯处于打开发光状态；隧洞北侧约2.3米处有一台黄色电动履带式扒渣机，其卸料口刮板固定轴西侧端面紧贴隧洞壁，壁面有破损。 （见附图）
图1 篆塘隧洞外部全景图
图2 篆塘隧洞内事故现场图
图3 篆塘隧洞内事故现场图
图4 王鹏事发时佩戴的安全帽
图5 篆塘隧洞内事故现场图
（九）人员伤亡和直接经济损失情况。
1. 人员伤亡情况。本次事故造成1人死亡。死者王*，男，土家族，现年45岁，身份证号：51352419**********，家住重庆市酉阳县，事发时系四川中湾重庆分公司运渣车驾驶员。
2. 直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）[[1]]，经统计，死者丧葬及抚恤费用170万元，直接经济损失合计170万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
2024年9月3日6时10分许，重庆水利港航公司綦江区福林水库工程项目经理朱*伟电话向区水利局报告了事故情况。接报后，该局立即向区政府值班室报告，同时，副局长余*全带队赶赴事故现场。
7时03分许，区水利局向区应急管理局报告事故情况，随后区应急管理局派出事故调查组相关人员前往事发现场进行勘验并收集相关资料。
（二）事故现场应急处置情况。
事故发生后，王*立即呼喊正在作业的扒渣机操作工屈*华停止扒渣机作业，两人共同将王*移至洞口位置，9月3日2时20分许，王*拨打120急救电话确定了伤者交接方式，安排现场值班人员陶*华驾驶车辆、工友王*强陪同，将王*送往约定地点移交给120救护车，3时28分许，120救护车将王*送至綦江区人民医院进一步抢救。
（三）医疗救治和善后情况。
1. 医疗救治情况。9月3日3时30分许，王*经抢救无效，宣布死亡。
2. 善后情况。9月10日，四川中湾重庆分公司与死者家属签订了《一次性工亡赔偿协议书》，约定支付丧葬及抚恤费用等赔偿款共计170万元，其中，四川中湾重庆分公司支付60万元，工伤保险机构支付110万元。死者遗体已于9月11日火化，相关赔偿款项已按期全额支付给死者家属。事故善后期间，处置平稳有序，家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，现场应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
事故直接原因是：运渣车驾驶人王*进入隧洞违规靠近正在运行作业的扒渣机，遇扒渣机突然转向，头部受扒渣机卸料装置机体重力快速夹击，导致事故发生。
（二）其他可能因素排除。
通过事故现场勘验、询问和调取资料分析，可以排除人为故意伤害、极端天气变化、突发灾害因素等影响。
（三）管理原因分析。
四川中湾重庆分公司，作为施工作业单位，未落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，主要表现为：
1. 未向施工作业人员书面告知安全事故防范措施。经查，涉事运渣车驾驶员王*仅参加了钻工、普工岗位的岗前安全生产教育培训，事发前，经四川中湾重庆分公司安排，王鹏实际从事运渣车驾驶和隧洞内扒渣机后方电缆迁移等作业，事故所涉扒渣机《使用说明书》明确要求：扒渣机作业时工作机构的周围严禁站人，以防止发生人身事故[[2]]。四川中湾重庆分公司未向王*书面告知扒渣机在作业过程中的安全事故防范措施[[3]]，因王*缺乏安全防范意识，违规靠近正在运行作业的扒渣机，导致事故发生。
2. 未严格服从施工单位的安全生产管理。经查，一是四川中湾重庆分公司于9月2日晚进行篆塘隧洞进口出渣作业前，因未按要求向重庆水利港航公司报告作业情况[[4]]，故重庆水利港航公司未安排专人到现场进行警戒和指挥，导致现场未落实扒渣机安全防护措施[[5]]。二是项目部相关负责人未按要求常驻现场履行职责。该事故项目自2024年4月进场以来，四川中湾重庆分公司綦江区福林水库篆塘隧洞工程项目部经理郑*、专职安全生产管理人员毛*均未按要求常驻现场履行职责[[6]]。直至事发时，项目已经进行到隧洞洞身施工环节，郑*、毛*仍未到岗履职。
3. 未按规定配备专职安全生产管理人员。经查，四川中湾重庆分公司于2023年8月任命毛*担任事故项目专职安全生产管理人员，其仅取得了中国水利工程协会颁发的《水利水电工程施工现场管理人员培训合格证书》，截止事发时，毛*仍未经水行政主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格[[7]]。
4. 事故隐患排查治理不到位。经查，四川中湾重庆分公司事故项目“日周月”隐患排查工作记录仅由现场值班人员陶*华一人填写，项目经理和专职安全生产管理人员因长期未到岗履职，故未按规定开展事故隐患排查治理工作。事发前，未及时发现并消除王*违规靠近正在运行作业的扒渣机的事故隐患。
四、监管单位安全履职调查情况
区水利局，按照《中共重庆市綦江区委办公室重庆市綦江区人民政府办公室关于印发綦江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知》（〔2019〕—35），该局负责职责范围内的水利工程（农田水利项目除外）建设安全监管工作。《重庆市水利局关于2024年度在建重点水利工程安全生产属地监管责任人的通告》（渝水建〔2024〕11号），确定福林水库项目由区水利局规划建设科履行安全生产属地监管责任。该局编制《2024年度水利安全生产和自然灾害防治监督检查计划》（綦水文〔2024〕8号），报经区政府批复（綦江府〔2024〕22号），确定福林水库项目由区水利局规划建设科开展安全生产监督检查。经查，2024年1—8月，区水利局共开展安全检查282次，发现隐患582条，其中重大事故隐患1条；对相关单位开展安全警示教育1次、约谈2次，实施行政处罚3次，罚款4000元，其中：对福林水库工程检查9次，下达整改通知书9份，发现问题20个，均已督促整改完毕。截止事故发生当日，该局未收到篆塘隧洞专项施工方案的备案申请，未对篆塘隧洞施工开展安全检查。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议给予行政处罚的人员。
1. 万*新，四川中湾重庆分公司负责人，未督促事故工程项目经理郑*、专职安全生产管理人员毛*落实全员安全生产责任制，未对事故工程现场开展安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项[[8]]，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[9]]的规定，建议由区应急管理局对万*新处以2023年度收入8.4万元的百分之四十计3.36万元罚款的行政处罚。
2. 郑*，四川中湾重庆分公司事故工程项目经理，未组织王*开展运渣车驾驶员岗位安全教育培训，未按要求常驻现场履行职责，未检查事故项目的安全生产状况，未及时排查事故项目安全生产事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项[[10]]的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[11]]、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第一项[[12]]的规定，参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）第九节生产安全事故板块（修订稿）9.1一般生产安全事故行政处罚基准表，建议由区水利局函告四川省水利厅暂停郑涛已经取得的水利水电工程施工企业项目负责人资格（证书名称：四川省水利水电工程施工企业安全生产考核合格证书；编号：川水安B（2021）02198），并由区应急管理局对郑*处以2023年度收入12万元的百分之二十五计3万元罚款的行政处罚。
3. 毛*，四川中湾重庆分公司事故工程项目专职安全生产管理人员，未组织王*开展运渣车驾驶员岗位安全教育培训，未按要求常驻现场履行职责，未检查事故项目的安全生产状况，未及时排查事故项目安全生产事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项[[13]]的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[14]]、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第一项[[15]]的规定，参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）第九节生产安全事故板块（修订稿）9.1一般生产安全事故行政处罚基准表，建议由区应急管理局对毛*处以2023年度收入7.8万元的百分之二十五计1.95万元罚款的行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的单位。
四川中湾建设集团有限公司重庆分公司，作为生产经营单位，未向施工作业人员书面告知安全事故防范措施，未严格服从施工单位的安全生产管理，未督促项目管理人员到岗履职，未按规定配备专职安全生产管理人员，未及时发现并消除王*违规作业的事故隐患，违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十二条第二款第四项[[16]]、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款[[17]]、《水利工程建设安全生产管理规定》第二十五条[[18]]、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[[19]]的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[20]]、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项[[21]]的规定，参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）第九节生产安全事故板块（修订稿）9.1一般生产安全事故行政处罚基准表，建议由区应急管理局对四川中湾建设集团有限公司重庆分公司处以55万元罚款的行政处罚。
（三）其他处理建议。
1. 重庆笃远工程管理公司。作为事故项目监理单位，2023年8月25日收到重庆水利港航公司关于篆塘隧洞工程分包申请和相关资料，附表明确毛露担任项目安全员，仅提交了毛*取得的中国水利工程协会颁发《水利水电工程施工现场管理人员培训合格证书》（编号：SGL20225102403），但未提交毛*取得水行政主管部门安全生产管理知识和能力考核合格的证明材料[[22]]。重庆笃远工程管理公司于2023年8月26日进行了批复，未审查发现四川中湾重庆分公司未对篆塘隧洞工程配备符合规定的专职安全生产管理人员的问题。以上情形涉嫌违反《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十七条第一款第一项[[23]]的规定，建议由区水利局调查处理，并于两个月内将处理情况交区应急管理局备案。
2. 区水利局。调查中发现，区水利局对綦江区福林水库工程施工安全监管不力，未采取措施及时发现福林水库工程篆塘隧洞现场施工动态情况并纳入日常监管范围，建议区水利局规划建设科向区水利局作出书面检查。
六、建议不予追究责任的单位
（一）重庆水港水资源开发有限公司。经查，该单位作为事故项目建设单位，制定了《安全生产检查制度》、《安全生产奖惩制度》等安全生产管理制度，与施工单位签订了施工合同和安全生产合同，与重庆笃远工程项目管理集团有限公司签订了工程监理合同。2024年1—8月对本项目作业场所开展安全检查7次，发现安全隐患7条，均已督促整改完成。调查中，未发现重庆水港水资源开发有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违法行为。事故调查组分析认定，重庆水港水资源开发有限公司对本次事故发生不负有责任，建议不予追究。
（二）重庆市水利港航建设集团有限公司。经查，该单位作为事故工程施工单位，设置安全管理部为公司安全管理机构，2021年2月25日成立了重庆市綦江区福林水库工程项目部，配备项目经理一名、项目副经理一名、项目技术负责人一名、专职安全生产管理人员三名；建立了安全生产事故隐患排查治理制度、安全教育培训管理制度、安全生产责任制度、安全技术交底管理制度、工程分包管理制度等59项安全生产管理制度。重庆水利港航公司綦江区福林水库工程项目部开展了“日周月”隐患排查治理：每日排查由专职安全管理人员组织、每周排查由项目部副经理组、每月排查由项目经理组织；公司总经理和安全部门不定期对事故项目施工现场进行安全检查。2024年4—8月，该公司綦江区福林水库工程项目部对篆塘隧洞施工现场发现隐患10条，向专业分包单位四川中湾公司下达《安全指令通知单》5份，其中针对专业分包项目负责人和专职安全管理人员未在岗履职问题，分别于6月23日、8月19日先后两次下达安全指令，要求相关人员到岗履职。调查中，未发现重庆市水利港航建设集团有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违法行为。事故调查组分析认定，重庆市水利港航建设集团有限公司对本次事故发生不负有责任，建议不予追究。
七、事故整改和防范措施
为进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，深刻吸取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，针对本次事故特点和暴露出的突出问题，提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）四川中湾建设集团有限公司重庆分公司。
1. 认真组织召开事故警示教育会，深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照本公司安全管理制度，对有关责任人员进行严肃处理，切实增强职工安全意识，切实防范各类事故发生。
2. 强化施工现场安全管控。公司层面要按规定配备专职安全生产管理人员，加强对所属项目施工现场的作业管控和现场安全检查，严格督促项目经理、专职安全管理人员等项目主要管理人员在施工现场到岗履职，危险性较大工程施工现场必须有专职安全管理人员现场监督。
3. 严格服从施工总承包单位的安全生产管理。要严格执行施工单位交底的规章制度、操作规程、安全措施，特别要严格督促项目管理人员按照合同规定到岗履职；严格根据作业人员实际从事的工种岗位开展安全教育培训、告知安全风险和事故防范措施；及时将每日工作任务完成情况及次日工作计划报告施工单位，所有临时施工作业必须在作业前报告总承包单位。
（二）重庆市水利港航建设集团有限公司。
1. 认真组织召开事故分析警示教育会，深刻吸取事故教训，督促事故单位对相关责任人员严肃追责问责。
2. 强化对分包单位的安全管理。要将分包单位项目管理人员配备情况和到岗履职情况一并纳入检查清单，建立分包单位项目负责人履职报告机制，严格督促分包单位项目管理人员按合同规定到岗履职，严格相关人员任职资格审查，督促分包单位提升安全管理水平；对分包单位拒不服从安全管理的，要及时报告有关主管部门。
3. 强化对分包单位安全技术交底。对专项施工方案中各项安全保证措施必须全面向分包单位所有项目管理人员进行交底，必须根据作业人员所从事的工作实际需要进行安全教育培训，书面且有针对性告知工作场所存在的安全风险和事故防范措施。
4. 加大对分包单位作业现场工作动态掌控力度。要严格督促所派驻分包单位施工现场的管理人员随时掌握分包单位现场施工动态，健全分包单位工作动态信息报告机制，采取技术和管理措施，及时发现并消除分包单位违章指挥、违章作业的事故隐患。
（三）重庆笃远工程项目管理有限公司。
加强对所监理工程项目的施工安全监理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，严格督促各施工单位项目管理人员按要求到岗履职；施工单位拒不整改的，必须及时向有关主管部门报告。
（四）区水利局。
1.举一反三，深刻汲取事故教训。要督促事故项目各参建单位召开事故分析警示教育会议，认真剖析事故原因，全面落实各项事故整改防范措施。开展安全警示教育，向全区各水利工程施工企业通报本次事故情况，督促相关单位汲取事故教训，提升安全保障能力。
2.强化日常监管执法检查。建立信息报送机制，掌握工程施工进展情况，及时将危险性较大工程纳入监管范围进行重点监管，要将重大事故隐患纳入日常检查内容，突出对项目管理人员到岗履职情况、从业人员安全教育培训情况、专项施工方案落实情况等方面问题的查处。
3. 提升安全生产治本攻坚三年行动成效。督促各在建项目施工单位认真开展重大事故隐患动态清零行动，扎实推进全员安全生产责任制全面落实，全面提升从业人员安全技能。
4. 积极推动水利安全生产风险“查找、研判、预警、防范、处置、责任”六项机制落地见效，运用“六项机制”管控水利行业安全生产风险，督促生产经营单位开展危险源辨识，管控安全生产风险，治理事故隐患，有效遏制事故发生。
綦江篆塘綦江区福林水库工程篆塘隧洞
“9·3”一般机械伤害事故调查组
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2024年11月25日
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[1]《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）于1986年8月22日经国家标准局发布，1987年5月1日实施。
[[2]] 《煤矿用挖掘式装载机使用说明书》第6.3.5：工作时工作机构的周围和运输槽底下严禁站人，以避免发生人身事故。
[[3]]《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十二条第二款第四项：施工单位应当履行以下书面告知义务：（四）安全事故和职业危害的防范措施。
[[4]] 《重庆市水利港航建设集团有限公司綦江区福林水库工程项目部安委会2024年3月30日会议纪要》四.3：……四川中湾现场负责人应及时上报谈巍及张庆林当日篆塘隧道施工作业情况及次日施工作业安排，以便于项目部对篆塘隧道现场进行管理。
[[5]] 《重庆市水利港航建设集团有限公司扒渣机装矸安全措施》第6条：扒渣机作业期间，必须安排专人在机后负责拖电缆，并负责警戒，严禁任何人在扒渣机作业期间通行；《重庆市綦江区福林水库工程篆塘隧洞专项施工方案》第五章十二节《石碴装载运输安全保证措施》第3条：正常运行装载运输期间应前后有专人指挥。
[[6]] 《重庆市綦江区福林水库工程篆塘隧洞专业分包合同》第8.1.2条：乙方项目经理和其他主要项目管理人员应常驻施工场地，若因故需要离开施工场地时，应事先取得甲方的书面同意。
[[7]]《水利工程建设安全生产管理规定》第二十五条：施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经水行政主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。
[[8]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[[9]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[[10]]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[[11]]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[[12]]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第一项：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款；……。
[[13]]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……。
[[14]]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[[15]]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第一项：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款；……。
[[16]]《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十二条第二款第四项：施工单位应当履行以下书面告知义务：（四）安全事故和职业危害的防范措施。
[[17]]《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款: 分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任。
[[18]]《水利工程建设安全生产管理规定》第二十五条：施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经水行政主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。
[[19]]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……。
[20]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[[21]]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；
[[22]] 《水利工程建设安全生产管理规定》第二十五条：施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经水行政主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。
[[23]] 《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十七条第一款第一项：监理单位应当履行下列审查责任：（一）审查施工单位是否具备安全生产许可证和相应资质，是否足额配备合同约定的具有从业资格的项目负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员。
