2021年12月31日15时37分许，重庆市綦江区成强汽车运输有限公司渝D96939重型半挂牵引车牵引渝DY267挂重型平板自卸半挂车在重庆市綦江区隆盛镇中国石化隆盛加油站内起动，驶向隆庆路时，发生一起道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失49.55万元。重庆市綦江区公安局交通巡逻警察支队（以下简称区公安局交巡警支队）对该事故进行了前期调查，2022年1月27日出具《道路交通事故认定书》（第501000120210000002号），2022年11月29日将该事故移送区应急局。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区交通局组成的綦江隆盛“12·31”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，綦江隆盛“12·31”一般道路交通事故是一起因驾驶员未按操作规范驾驶造成的一般道路运输生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
重庆市綦江区成强汽车运输有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：915002227500658583，法定代表人：王*杰，住所：重庆市綦江区石壕镇，办公地址：重庆渝綦汽车维修有限公司内，注册资本：贰拾万元整，成立日期：2003年5月20日至永久，经营范围：普通货运，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（冷藏保鲜），货物专用运输（罐式）。持有《道路运输经营许可证》（证号：渝交运管许可字500222000019号），有效期：2026年7月18日。经调查确认，该公司经营资质合法有效。
2022年6月，该公司发生股权转让，法定代表人由申*变更为王*杰，管理人员全部更换。
（二）事故车辆情况
1. 渝D96939重型半挂牵引车，使用性质：货运，品牌型号：乘龙牌LZ4251M7DB，车架号：LGGG4DY32KL620393,发动机号：1419E069277，车辆所有人：重庆市綦江区成强汽车运输有限公司，地址：重庆市綦江区石壕镇。该车于2019年6月20日在綦江区公安交巡警支队车管所办理注册登记。道路运输证号：渝交运管字500222134286号，经营范围：普通货运，核发机关：重庆市綦江区交通局。事前在太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司投保了机动车交通事故责任强制保险及其他险种。该车距离事发最近一次检验时间为2021年6月15日，在重庆侨合汽车检测有限公司通过检验，检验有效期至2022年6月15日。2021年9月27日在重庆义仁汽车维修有限责任公司进行二级维护检验合格。经调查确认，该车营运资质合法有效。
2. 渝DY267挂重型平板自卸半挂车，使用性质：货运，品牌型号：环陆牌LYT9409ZZPY，车架号：LA9940Z37K0LYT259，车辆所有人：重庆市綦江区成强汽车运输有限公司，地址：重庆市綦江区石壕镇。该车于2019年6月20日在綦江区公安交巡警支队车管所办理注册登记。道路运输证号：渝交运管字500222134449号，经营范围：普通货运，核发机关：重庆市綦江区交通局。事前在太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司投保了机动车损失险及新增设备损失险。该车距离事发最近一次检验时间为2021年6月15日，在重庆侨合汽车检测有限公司通过检验，检验有效期至2022年6月15日。2021年9月27日在重庆义仁汽车维修有限责任公司进行二级维护检验合格。经调查确认，该车营运资质合法有效。事发时，该车为空载状态。
2019年6月，罗*五与重庆市綦江区成强汽车运输有限公司签订车辆挂靠协议，约定将罗*五自行出资购买的渝D96939重型半挂牵引车挂靠在重庆市綦江区成强汽车运输有限公司上户经营，管理费为0.4万元/年。
（三）事故车辆驾驶人情况
朱*勇，男，汉族，42岁，小学文化，身份证号码：510223**********17，户籍地址：重庆市綦江区文龙街道。持有驾驶证档案编号：510200661325，准驾车型：A2，有效期至2025年2月20日。同时持有从业类别为“J-货运”的道路运输从业资格证，有效期至2026年4月13日。事故发生时驾驶渝D96939重型半挂牵引车牵引渝DY267挂重型平板自卸半挂车。
（四）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置：该单位设立了安全科和车技管理科，时任主要负责人和时任安全管理人员均取得《安全考核合格证明》。
2. 安全管理制度建立情况：该单位制定了《安全生产岗位责任制度》、《“日周月”隐患排查制度》、《交通违法动态信息处理和统计分析制度》等安全生产规章制度和《2021年安全生产隐患排查治理方案》、《2021年路检路查计划表》、《2021年安全经费提取计划》、《道路交通事故专项应急救援预案》等安全生产保障措施。
3. 安全生产教育培训情况：该单位于2021年8月9日对朱*勇进行了岗前安全培训，并进行了考试。每月25日定期督促全体驾驶员按时完成“驾安通APP”学习积分。
4. 事故防范措施执行情况：该单位于2021年9月10日开展应急救援演练1次；2021年9月29日对渝D96939重型半挂牵引车和渝DY267挂重型平板自卸半挂车开展了路检路查。
（五）事故发生经过
2021年12月31日15时37分许，朱*勇驾驶的重庆市綦江区成强汽车运输有限公司渝D96939重型半挂牵引车牵引渝DY267挂重型平板自卸半挂车在重庆市綦江区隆盛镇中国石化隆盛加油站完成加油作业后，起动车辆离开加油站，缓速驶向隆庆路时，刮撞并碾压行人陈*容，造成陈*容死亡。
事故现场全景图
事故现场近景图
（六）事故道路情况
事故现场位于省道104线重庆市綦江区隆盛镇中国石化隆盛加油站路段，道路呈南北走向，南往隆盛派出所方向，北往隆盛镇政府方向，路面为沥青路面，路面平整干燥，白天视线良好，道路东侧为中国石化加油站，西侧为地坝。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1. 人员伤亡情况：死者陈*容，女，71岁，汉族，户籍地址：重庆市綦江区隆盛镇，身份证号：510223**********29，事发时系道路行人。
2. 直接经济损失情况：（1）保险机构理赔款45.55万元，（2）补助及救济费用：4万元，合计：49.55万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报情况
事故发生后，朱*勇立即停车查看，发现陈*容躺在汽车右侧第四桥轮胎下面，15时39分许，朱*勇分别拨打了110报警电话和120急救电话。
（二）事故现场应急处置情况
16时05分许，区公安局交巡警支队到达现场，开展前期救援、勘察工作。
16时11分许，隆盛镇卫生院医护人员到达现场，对伤者开展医疗急救。
16时45分许，120救护车到达现场，送往区中医院救治，因伤势过重，在途中经医务人员确认死亡，后由区殡仪馆车辆将其遗体运走。
17时30分许，事故现场勘验处置完毕，恢复交通。
（三）善后处理及舆情应对情况
承保机构太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司按照国家赔偿标准向死者陈*容家属转账支付赔偿金45.55万元，驾驶员朱*勇支付补助金4万元，取得家属谅解，所有款项已支付完毕，死者已安葬，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，相关职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
三、事故原因分析
事故直接原因是：朱*勇驾驶车辆从加油站驶入公路时，刮撞并碾压行人陈*容。
（一）直接原因分析
朱*勇驾驶渝D96939重型半挂牵引车牵引渝DY267挂重型平板自卸半挂车起步前，未注意观察行人动态，未按操作规范确保安全驾驶。朱*勇承担事故的全部责任，陈*容不承担事故责任。
（二）事故相关鉴定情况
1. 2022年1月18日，重庆市安心司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2022〕车检鉴字第3号）证实：该车后、下视镜装置及传动、转向和制动系统性能有效，行驶系统中牵引车第二、三轴左、右轮胎花纹及半挂车第一轴左、右轮胎胎面花纹未能满足GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》第9.1.3款[[1]]的要求。该车不存在与本次事故发生有因果关系的安全技术性能问题。
2. 2022年1月12日，区公安局物证鉴定所出具的《鉴定书》（綦公鉴（病理）[2022]0001号）证实：陈*容符合多器官复合型损伤死亡。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、相关人员询问和有关资料分析，可以排除人为故意伤害、道路设施环境以及突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
驾驶人朱*勇疏忽大意，安全意识淡薄，导致其在未确认车辆周边环境安全的情况下，贸然起动车辆行驶引发事故。
四、有关监管单位安全履职调查概况
（一）区道路运输事务中心
根据《中共重庆市綦江区委编制委员会关于调整区交通局所属事业单位机构编制事项的通知》（綦委编〔2020〕13号），该单位承担道路运输管理相关辅助性、事务性、技术性等具体工作，包括道路运输管理、道路运输行业安全和应急管理的事务工作。
该单位制定了《2021年度安全工作督促指导计划》（綦道运〔2021〕22号），2021年按计划开展道路货物运输企业指导456户次，全年累计指导企业890户次，发现安全隐患2721条，督促整改2721条，向区交通运输综合行政执法支队抄告安全隐患线索3件，其中：对重庆市綦江区成强汽车运输有限公司开展指导3次，共发现安全隐患10条，均已督促整改完成。2021年2月4日指导发现该公司车辆技术档案有关问题，抄告区交通运输综合行政执法支队进行查处。经查，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形。
（二）区交通运输综合行政执法支队
根据《中共重庆市綦江区委编制委员会关于重庆市綦江区交通运输综合行政执法支队机构编制事项的通知》（綦委编〔2019〕109号），该单位承担全区公路路政（国省县道）、道路运政、水路运政、地方航道行政、港口行政、地方海事行政的执法职能等职责。
该单位制定了《2021年綦江区交通运输安全生产执法监督检查计划》（綦交执发〔2020〕7号），2021年，累计检查交通运输企业975户，查处违法行为719起，罚款93.19万元，吊销各类证照78起。其中：2021年2月23日根据区道路运输事务中心抄告函，针对重庆市綦江区成强汽车运输有限公司存在的违法行为予以罚款5000元。2021年4月1日查处该公司所属车辆存在一年内违法超限次数超过3次的违法行为，予以吊销车辆道路运输证1起。2021年12月7日对该公司开展执法检查，针对存在的2项违法行为予以罚款1200元。经查，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形。
（三）区公安局交巡警支队
根据《中共重庆市綦江区委机构编制委员会关于调整区公安局内设机构和派出机构设置的批复》（綦委编〔2022〕26号），该单位负责交通管理工作。维护道路交通安全、道路交通秩序，依法查处道路交通违法犯罪行为、处理交通事故，机动车（不含拖拉机）登记、机动车安全技术检验合格标志核发和驾驶人考试发证工作。
2021年，该单位共查处各类交通违法181675件，其中：酒后驾驶676件、超员551件、超载1147件、超速1998件、暂扣驾驶证465本、吊销驾驶证232本、行政拘留66人、扣留机动车2444辆、扣留驾驶证1502本、刑事拘留48人。调查中，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员情况
朱*勇，渝D96939重型半挂牵引车驾驶人，驾驶车辆起步前未注意观察行人动态，未按操作规范确保安全驾驶导致事故发生，造成1人死亡。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款[[2]]的规定，承担本次事故全部责任。2022年1月28日，区公安局以涉嫌交通肇事罪对其立案侦查（綦江公（交巡）立字〔2022〕16号），于2022年8月22日移送区检察院起诉。2022年9月2日，区检察院作出《不起诉决定书》（渝綦检刑不诉〔2022〕219号）：该院认为，被不起诉人朱*勇实施了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条[[3]]规定的行为，案发后其主动投案并如实供述了自己的罪行，赔偿了被害人家属的损失，并取得了被害人家属的谅解。根据《中华人民共和国刑法》第六十七条第一款[[4]]之规定，朱*勇犯罪较轻，可以免除处罚。依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条第二款[[5]]的规定，决定对朱*勇不起诉。
（二）建议给予行政处罚单位
重庆市綦江区成强汽车运输有限公司。经查，未发现该单位存在与本次事故发生有因果关联的违法行为，建议不将其作为事故责任单位予以追究。
但调查中发现，该单位存在督促驾驶员落实公司安全规章制度不到位，事故车辆驾驶员未严格执行公司制定的《安全生产岗位责任制度》进行出车前例行检查，未及时发现并消除事故车辆轮胎花纹不相同的情况。其情形违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[[6]]和《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条[[7]]的规定，建议由区交通运输综合行政执法支队进行调查处理，并于收到本报告2个月内将调查处理情况抄告区应急局。
（三）建议不予追究责任单位
1. 区道路运输事务中心。经查，该单位按照其职能职责对辖区道路运输企业开展了道路货物运输企业指导工作，针对发现的隐患线索已抄告有权单位查处。调查中未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》（重庆市人民政府令第225号）第三十五条第二款[[8]]的规定，建议不予追究区道路运输事务中心及相关人员的监管责任。
2. 区交通运输综合行政执法支队。经查，该单位按照其职能职责对辖区道路运输企业开展了计划检查、专项检查、一超四罚等安全监管工作。调查中未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》（重庆市人民政府令第225号）第三十五条第二款的规定，建议不予追究区交通运输综合行政执法支队及相关人员的监管责任。
3. 区公安局交巡警支队。该单位按照其职能职责开展了道路隐患排查治理、路面管控等道路交通安全工作。调查中未发现该单位存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》（重庆市人民政府令第225号）第三十五条第二款的规定，建议不予追究区公安局交巡警支队及相关人员的监管责任。
六、事故整改和防范措施
为深刻吸取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和遏制类似事故，针对事故暴露出来的问题，提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）重庆市綦江区成强汽车运输有限公司
1. 要组织公司全体人员召开事故警示会，深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任。
2. 要健全驾驶员安全生产责任制和安全考核奖惩制度，加强考核落实，督促驾驶员安全驾驶，提升安全生产保障水平。
3. 要采取措施督促驾驶员严格执行车辆“三检”规定，通过技术和管理措施，及时发现驾驶员开展车辆“三检”情况，督促驾驶人员规范操作，确保安全驾驶。
4. 要加强对驾驶员的全过程安全教育培训，特别要加强安全驾驶技能培训和事故警示教育培训，定期开展安全驾驶技能和安全行车知识考核，切实提升驾驶员的安全意识和安全驾驶技能。
（二）区道路运输事务中心
1. 要将本次事故情况向辖区道路运输企业进行通报，督促重庆市綦江区成强汽车运输有限公司召开事故分析会，对该单位全体驾驶员进行事故警示教育，深刻汲取事故教训。
2. 要按照“管行业必须管安全”的要求，加大对道路运输企业的技术指导力度，定期对辖区企业开展交通安全警示教育，提升道路运输企业和驾驶员的交通安全意识和责任意识。
3. 要进一步加强对货运企业落实安全生产主体责任、落实各项安全工作措施的督促和指导，强化风险研判和管控，切实开展安全事故隐患排查治理工作，有效遏制道路交通事故发生。
（三）区交通运输综合行政执法支队
1. 进一步加强对辖区内货运企业的日常监督检查，加大路面执法检查力度，严厉查处货运企业车辆安全技术标准符合性及违法行为。
2. 要进一步强化货运企业安全监管责任，督促货运企业按规定开展车辆维护，要将驾驶员执行车辆检查情况作为重要检查内容，严厉查处驾驶不符合技术标准的车辆上路行驶的违法行为。
3. 要通过执法检查，倒逼货运企业全面落实安全生产主体责任，进一步完善并落实安全管理制度，加大对车辆驾驶员的教育培训和日常安全管理力度，从源头上减少事故的发生。
（四）区公安局交巡警支队
1. 及时移送事故信息。要严格按照《重庆市安全生产监督管理局重庆市公安局交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）要求，原则上应在作出《道路交通事故认定书》3日内，书面抄送区应急局，避免事故企业采取股权转让或恶意注销等异常手段，导致调查线索中断或主体灭失等不利情形发生。
2. 全面提供事故资料。要全面提供涉及事故前期调查的有关证据资料，包含但不限于：事故认定书、检测检验鉴定意见书、事故现场照片、涉事车辆和驾驶人违法信息等，以便事故调查组全面了解事故相关信息。
3. 加强巡逻管控力度，强化路查路检频次，加大对货运车辆超载、超速、疲劳驾驶等严重违法行为的查处力度，持续改善道路交通安全环境。
綦江隆盛“12·31”一般道路交通事故调查组
2023年8月5日
綦江隆盛“12˙31”一般道路交通事故调查报告(公示).docx