綦江隆盛江津—南川天然气输气管道工程三标段“3·19”一般坍塌事故调查报告
2023年3月19日9时30分许，中润昌弘建工集团有限公司（以下简称中润昌弘公司）对位于綦江区隆盛镇玉星村大河坝组江津—南川天然气输气管道工程三标段QJ630号桩——QJ631号桩管道漏点进行沟下土石方开挖作业过程中，发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约144.18万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区经信委、区住房城乡建委、隆盛镇政府组成的綦江隆盛江津—南川天然气输气管道工程三标段“3·19”一般坍塌事故（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，綦江隆盛江津—南川天然气输气管道工程三标段“3·19”一般坍塌事故是一起因现场管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程概况
工程名称：江津—南川天然气输气管道工程三标段线路土石方及附属工程
事故地点：重庆市綦江区隆盛镇玉星村大河坝组
建设单位：重庆渝西天然气管道有限公司（以下简称渝西天然气管道公司）
总包单位：中国石油管道局工程有限公司（以下简称中石油管道工程公司）
分包单位：中润昌弘公司
监理单位：中石化石油工程设计有限公司（以下简称中石化工程设计公司）
工程内容：1. 线路土石方工程：测量放线、作业带清理及扫线，铺设过水涵管，耕植土剥离、存放、保管，作业带削方降坡，管沟土石方开挖；渣土外运及处理；开挖穿越中小河流、冲沟、沟渠、沼泽、水塘、养殖塘等；草袋围堰、管沟降排水、支挡土板、垫板铺设等措施，配重块制作、运输及安装；开挖加套管、盖板穿越公路，水泥基碎石道路的拆除与恢复；管道下沟，警示带敷设，细土外购、筛细土及袋装土回填，原土回填；2. 水工保护及附属工程：作业带内大棚、房屋等设施的拆除，施工便道的修筑及恢复，硅芯管及外保护管敷设，瘪管处理，电火花复检、漏点开挖整改，地下障碍物调整及穿越，三桩、警示牌运输及安装；水工保护，水土保持；人员、设备调遣及转场；陡坡段安全技术措施（草袋围挡、防护网、架设安全屏障等）。
合同签订情况：1. 2022年3月2日，渝西天然气管道公司与中石化工程设计公司签订了《江津—南川天然气输气管道工程项目三标段施工监理合同》，签约合同价353.34万元；2. 2022年3月23日，渝西天然气管道公司与中石油管道工程公司签订了《江津—南川天然气输气管道工程项目三标段施工合同》，签约合同价16096.6万元。3. 2022年7月18日，中石油管道工程公司与中润昌弘公司签订了《江津—南川天然气输气管道工程三标段线路土石方及附属工程分包合同》，合同总价：528.08万元。经查，该分包合同合法有效，不属于《住房城乡建设部关于印发〈建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）〉的通知》（建市〔2014〕118号）认定的违法分包行为。
（二）事故发生单位及相关单位概况
1. 事故发生单位：中润昌弘公司。
统一社会信用代码：914105810981822192；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：孙*峰；成立日期：2014年4月18日；注册资本：壹亿零贰佰万圆整，住所：林州市采桑行政路；登记机关：林州市市场监督管理局；经营范围：建筑工程施工、市政公用工程施工、电力工程施工、园林绿化工程施工、机电工程施工总承包：外墙外保温工程、水利水电工程、河湖整治工程、土石方工程、爆破与拆除工程、体育场地设施工程、温室大棚工程、港口与巷道工程、压力管道工程、人防工程；建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、净化设备安装、建筑幕墙工程、地基基础工程、电子与智能化、通讯设备租赁、消防设施工程、洁净工程、通讯工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、古建筑工程、金属门窗工程、城市及道路照明工程、环保工程、空气净化工程、电力工程承装承修、特殊工程（结构补强）专业承包：建筑信息咨询、建筑设备租赁、施工劳务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
该单位已取得营业执照、建筑业企业资质证书（编号：D341055842；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；发证日期：2022年1月28日）、安全生产许可证（编号：豫JZ安许证字〔2015〕060894；发证机关：河南省住房和城乡建设厅；有效期：2021年6月30日至2024年6月30日）。
2. 建设单位：渝西天然气管道公司。
统一社会信用代码：91500108MA610Y3X0G；类型：有限责任公司；法定代表人：余*刚；成立日期：2020年6月30日；注册资本：壹拾亿元整，住所：重庆市南岸区富源大道；登记机关：重庆经济技术开发区管理委员会市场监督管理局；经营范围：许可项目：石油、天然气管道储运，各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
3. 总包单位：中石油管道工程公司。
统一社会信用代码：911310007216361722；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：薛*；成立日期：2000年2月17日；注册资本：伍拾亿零陆佰柒拾万肆仟肆佰元整；住所：廊坊市广阳区广阳道；登记机关：廊坊市行政审批局；经营范围：境内外各类介质油气储运工程，油气地面建设、化工石化、海洋石油、市政公用、工业与民用建筑、城市燃气、穿跨越、通讯电力、自动化、消防、防腐保温、土石方、水利、新能源工程及其分部分项工程的咨询、规划、勘察、测绘、设计、采购、施工、检测、项目管理；工程总承包、运行管理、抢维修、建设监理、设备监造、工程及物资招标；输油气管线投产、运行；石油石化设备、工程机械、轻型结构、钢结构、非标设备、压力容器、压力管道的设计、制造、销售与安装，锅炉安装工程施工。自营和代理各类商品和技术的进出口。高新技术产品研制、开发、销售；计算机系统集成及软硬件开发、咨询、推广、转让与服务；环境监测、仪表和报警器的检定及校准；热力供应；油田医疗服务。上述各类工程的技术咨询、技术服务、劳务输出；机械设备、自有房屋及场地租赁；普通货运，仓储；对外派遣实施上述境外工程所需劳务。汽车充电桩运营及技术服务；灶具、燃气器具、五金产品、汽车用品、润滑油、日用百货、食品销售；卷烟销售。以下项目由分支机构经营：储罐机械清洗服务、带压开孔封堵、油气储运及加工设施运行、维护；天然气和石油加工；天然气热电联产和分布式能源、加气站工程的建设、开发利用、销售；天然气及石油气产品技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让；天然气销售；机械设备维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
该单位已取得营业执照、建筑业企业资质证书（编号：D113100166；资质类别及等级：石油化工工程施工总承包特级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；发证日期：2022年7月28日）、安全生产许可证（编号：冀JZ安许证字〔2017〕008116；发证机关：河北省住房和城乡建设厅；有效期：2023年12月31日）。
4. 监理单位：中石化工程设计公司。
统一社会信用代码：913705007498709729；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：荆*东；成立日期：2003年4月22日；注册资本：叁亿壹仟捌佰万元整；登记机关：东营市行政审批服务局；住所：山东省东营市东营区济南路；经营范围：工程设计；工程总承包；工程管理；工程咨询；工程监理；工程造价咨询；工程招标代理；全过程工程咨询；工程勘察；岩土工程设计，岩土工程检（监）测，工程地球物理勘探，工程测量，测绘地球信息服务，海洋测绘，测绘航空摄影，摄影测量与遥感；特种设备生产；科学研究及服务，科学技术推广，科技成果转化及转让，科技产品的研制、开发、生产、销售；环境污染防治工程；环保工程设计；节能工程设计及技术推广；信息工程，软件开发，计算机技术开发、技术服务、维修及销售；数据采集、储存、开发、处理、服务和销售；大数据服务平台建设、技术开发和运营；数字内容服务；检验检测服务；规划设计管理；地质灾害治理评估、勘查、设计、监理；油气输送管道完整性管理；编制建设项目环境影响评价、安全评价、节能评估、水土保持方案；企业管理咨询；石油化工装备生产、销售：化工产品（不含危险品）、办公自动化产品的销售；其他印刷品印刷（不含出版物印刷）；房屋租赁；对外经济合作业务（凭经营资格证书经营）；自营和代理各类商品和技术的进出口，大国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
该单位已取得营业执照、工程监理资质证书（编号：E137004927—4/1，业务范围：房屋建筑工程监理甲级、化工石油工程监理甲级、市政公用工程监理甲级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；有效期至2024年7月18日）。
（三）事故发生单位安全管理情况
1. 管理机构设置情况：2022年7月20日，中润昌弘公司成立了江津—南川天然气输气管道工程三标段项目部，任命项目部经理：刘*明（《河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》（编号：冀建安B（2016）1914690，有效期：2025年9月12日）；项目部常务副经理：古*六；质量负责人：古*飞；安全负责人：古*乐（《河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，职务：安全员，编号：豫建安C（2022）0026051，有效期至2025年10月26日）；技术负责人：刘*。
2. 安全管理制度建立情况：（1）建立了《事故隐患排查治理管理办法》。（2）建立了以下岗位的安全生产责任制：项目经理、技术员、质量员、协调部、机组长、安全员、驾驶员、电工、机械操作手、普工。（3）已建立隐患排查治理台账。
3. 安全教育培训情况：组织项目部从业人员开展安全教育培训17次（2023年3月4日，胡*英（死者）、张*生（伤者）参加1次）。
（四）事故发生经过
2023年3月19日7时30分许，中润昌弘公司项目部土石方挖掘现场负责人麻*东安排挖掘机对江津—南川天然气输气管道工程三标段QJ630号桩—QJ631号桩之间管道进行漏点开挖作业，持续作业了1个多小时后，管道上部和南侧的管体已基本显露出来，继续使用挖掘机作业可能会对管道造成新的漏点，麻*东拟对剩余的土石方使用人工清挖。9时许，麻*东安排胡*英（死者）和张*生（伤者）进行管道清挖。随后，胡*英和张*生来到管道南侧的沟下进行人工清挖作业，麻*东站在作业区域的西南侧进行作业监护。9时20分许，麻*东看到管道南侧边坡有小块泥土掉落，随即呼喊胡*英和张*生撤离现场，几秒钟后，管道南侧边坡发生坍塌，将胡*英掩埋，仅头部外露，张*生被坍塌的泥土推到管道上，胸部以下被掩埋。事发时，中润昌弘公司安全员和监理单位中石化工程设计公司人员均未在事故作业现场。
（五）事故现场情况
2023年3月19日13时50分许，勘验人员到达事故现场，天气晴，温度18℃，湿度70%，东北风1级。事故地点位于綦江区隆盛镇玉星村大河坝组，现场可见一条东西走向的管道开挖作业坑槽，该坑槽属于江津—南川天然气输气管道工程项目三标段QJ630号桩—631号桩之间的管道施工作业区域，坑槽内有一根长约5米、直径约1米的黑色管道已整体外露。坑槽底部堆积有坍塌的泥块。坑槽南侧边坡顶部为人行便道，边坡上部有明显坍塌痕迹，坍塌区域长7.5米、高2.5米、厚0.9—1.2米，坍塌后的边坡上段坡度约80°。坑槽北侧为泥土堆场。事发现场有1根铁锹和1把锄头。（见图1—图3）
图1 事故现场全景图
图2 事故现场近景图
图3 事故现场方位示意图
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1. 人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡、1人受伤。死者胡*英，女，汉族，现年59岁，身份证号510223**********29，住址：綦江区隆盛镇，事发时系中润昌弘公司临时聘请的杂工。伤者张*生，男，汉族，现年63岁，身份证号510223**********32，住址：綦江区隆盛镇，事发时系中润昌弘公司临时聘请的杂工。2023年3月4—6日，胡*英、张*生第一次在该项目参与硅管铺设等沟下作业和泥土装袋等地面作业。2023年3月19日发生事故的作业是第二次参与该项目施工作业内容。
2. 直接经济损失：（1）医疗费用：5.12万元；（2）丧葬及抚恤费用：127.06万元；（3）补助及救济费用：12万元；合计：约144.18万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年3月19日11时18分，中润昌弘公司项目部安全负责人古*乐向区应急局值班电话报告了事故情况。接报后，该局派出事故调查组相关人员前往事发现场进行勘验并收集相关资料。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，麻*东立即与挖掘机驾驶员共同开展救援，并将事故情况告知中润昌弘公司项目部质量负责人古*飞，随即其拨打了120急救电话、119救援电话、110报警电话。救援过程中两人大声呼救，附近的3名村民陆续到达事故现场参与救援。9时45分，张*生被救出，送至綦江区人民医院治疗。10时18分，隆盛镇政府专职消防队人员到达现场开展救援。10时31分，经隆盛镇中心卫生院医护人员确认，当场宣布胡*英窒息死亡。10时35分，通惠消防救援站人员到达现场继续开展救援。10时37分，胡*英遗体被挖出，救援结束。（见图4—图5）
图4 张*生救援现场图
图5 胡*英救援现场图
（三）医疗救治和善后情况
1. 医疗救治情况：2023年3月19日至4月6日，张*生因多处骨折伤在綦江区人民医院接受治疗，出院后一直在家休养。
2. 善后情况：2023年3月21日，中润昌弘公司与死者家属签订了《死亡赔偿协议书》，支付丧葬及抚恤费用、补助及救济费用共计127.06万元，死者遗体已于3月24日安葬。4月6日，中润昌弘公司与伤者及家属签订了《协议书》，支付工伤补偿金等费用共计12万元。所有赔偿款项已全额支付，事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，中润昌弘公司应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
三、事故原因分析
事故直接原因是中润昌弘公司在管沟边坡坡度稳定性不足且未采取安全防护支护措施的情况下，贸然进行沟下作业时，遇管沟边坡失稳坍塌，沟下作业人员受塌方体打击、掩埋，致使1人死亡、1人受伤。
1. 作业现场安全防护措施不到位。经查，事发时胡*英和张*生所在的沟下土石方开挖作业区域，未设置防护箱[[1]]、沟壁支护、挡板[[2]]等安全防护技术措施，且二人未穿戴和使用防护服、安全帽、护目镜和工作鞋[[3]]，致使沟下作业人员缺少安全防护，边坡坍塌后塌方体应力直接作用于人体。
2. 管沟边坡稳定性不足。经查，发生事故的管沟在机械开挖完成后，管沟南侧边坡约80°，不能满足边坡因承载自重的稳定性要求，导致边坡失稳坍塌。
通过事故现场勘验、调查询问及调取资料分析，可以排除工程设计、地质勘察、人为故意、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
中润昌弘公司落实安全生产主体责任不到位，对本次事故发生负有责任，主要表现为：
1. 未服从总包单位的安全生产管理[[4]]。经查，2022年4月17日，总包单位就《沟下作业方案》和《沟下作业指导书》向该单位进行了技术交底，在涉事作业前，该单位未按规定制定施工方案[[5]]，未按规定取得沟下作业许可[[6]]。
2. 风险辨识管控和隐患排查治理不到位。经查，在进行涉事土石方开挖作业前，管沟区域为平地，未形成边坡。随着管沟开挖深度的增加，逐渐形成了边坡且稳定性不足。在此作业过程中，该单位未开展风险辨识，未采取管控措施及时消除该事故隐患[[7]]。
3. 项目经理未按规定开展施工现场带班。经查，项目经理刘*明自2023年2月26日春节复工以来，由于个人原因未在项目施工现场履行带班生产职责，且未向其所在单位和建设单位请假[[8]]，未按规定督促、检查本单位安全生产工作，致使项目作业现场安全管理不到位。
4. 未按规定提供劳动防护用品。经查，该单位在组织本次涉事作业前，未向张*生和胡*英提供安全帽、防护服等劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[[9]]的规定。
四、有关监管单位安全履职调查概况
（一）区经济信息委
根据《中共重庆市綦江区委办公室重庆市綦江区人民政府办公室关于印发綦江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知》（〔2019〕—35）规定，该单位负责油气长输管道安全监督管理。
经查，该单位制定了《2022年度监管执法计划》并报区政府批复同意（綦江府〔2022〕61号），明确对全区油气长输管线每半年检查1次，2022年对辖区内长输管道企业开展安全检查5次（其中重庆气矿江北运销部检查3次，国家管网集团有限公司华南分公司2次）。同时，2022年3月16日、10月12日对江津—南川天然气管道工程三标段组织召开2次专项工作会议。该项目于2022年4月8日正式开工后，该单位未将该项目增补纳入2022年年度监督计划且未开展安全监督检查。2023年1月18日，该单位按照2023年度监管执法计划对该项目三角镇罗家坪作业点开展了现场检查，发现隐患1条，已督促立即整改。
（二）隆盛镇政府
根据《中共重庆市綦江区委办公室重庆市綦江区人民政府办公室关于印发綦江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知》（〔2019〕—35）规定，隆盛镇政府负责辖区内规模（限额）以下企业的日常安全监管，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。
经查，自江津—南川天然气管道工程三标段开工以来，隆盛镇政府每季度召集项目相关单位开展安全生产风险研判，在重点时段、重点环节，通过巡查、联合检查等形式开展安全监督检查。累计开展现场监督检查12次，组织召开项目安全生产会议5次，针对森林防火工作和地质灾害隐患排查整改工作发函2份。
（一）建议免予追究责任的人员
胡*英，中润昌弘公司临聘杂工。在未穿戴和使用劳动防护用品、未采取安全防护措施的情况下违章进行沟下土方开挖作业[[10]]，对本次事故的发生负有责任。鉴于本人已在事故中死亡，建议免予追究。
刘*明，中润昌弘公司事故项目经理。自2023年春节复工以来，未在项目施工现场履行带班生产职责，未按规定督促、检查本单位安全生产工作，致使作业现场安全管理不到位，对本次事故的发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的责任人员和责任单位
1. 麻*东，中润昌弘公司土石方开挖现场负责人。在组织事故作业时，未制定施工方案、未取得沟下作业许可、未向作业人员提供必要的劳动防护用品、未按规定采取安全防护措施，违章组织实施沟下人工土方开挖作业。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款[[11]]的规定，对本次事故的发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第一项[[12]]的规定，建议由区应急局对麻*东处以2万元罚款的行政处罚。
2. 中润昌弘公司。作为事故项目分包单位，同时也是事故作业施工主体单位，未服从总包单位的安全生产管理，隐患排查治理不到位，未按规定向从业人员提供劳动防护用品。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，对本次事故的发生负有责任。因该单位在事故发生后积极处理善后事宜，积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，符合《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2022〕15号）第七条第一项、第三项[[13]]规定的从轻情节；但事故项目经理未按规定到岗履职，违法行为突出，符合《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2022〕15号）第八条第四项[[14]]规定的从重情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[15]]和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》（渝应急发﹝2022﹞15号）第九条第四项[[16]]的规定，建议由区应急局对中润昌弘建工集团有限公司处以40万元罚款的行政处罚。
（三）其他处理建议
1. 张*生，中润昌弘公司临聘杂工。经查，其在未穿戴和使用劳动防护用品、未采取安全防护措施的情况下违章进行沟下土方开挖作业[[17]]，对本次事故的发生负有责任，建议由中润昌弘公司给予批评教育，依照公司相关管理制度进行严肃处理。
2. 中石化工程设计公司。经查，该单位作为事故项目监理单位，其安全履职情况如下：一是与渝西管道公司签订了《施工监理合同》，成立了项目监理部，配备总监理工程师1名，HSE监理工程师1名，土建、焊接、防腐等专业监理工程师13名；二是针对本项目工程制定了《监理规划》、《HSE监理实施细则》和《监理旁站方案》；三是按规定开展了施工单位资质审查、施工方案审批、旁站和巡视监理工作；四是2023年以来至事故发生前，召开监理例会5次、下达《监理工程师通知单》13份、对中润昌弘公司处以两次罚款共计10000元。
调查发现，事故发生当日上午，该单位总监理工程师申*勇组织有关单位召开定期监理例会，并派出2名监理人员前往巴南区境内的莲花镇和圣灯山镇巡视检查焊接作业情况，但未及时发现事故作业现场的违章作业行为。建议由区经济信息委会同区住房城乡建委对中石化工程设计公司进行调查处理，并在一个月内将调查处理结果抄告区应急局。
3. 中石油管道工程公司。经查，该单位作为事故项目施工总承包单位，其安全管理履职情况如下：一是2022年3月18日成立了江津—南川天然气输气管道工程三标段项目部。二是制定了以下岗位安全生产责任制：项目经理、项目副经理、安全总监、总工程师、工程部、HSE部、专职安全监督员、质量部、经营部、财务部、采办部、设备部、协调部、综合办、机组长、机组HSE监督员、职工、驾驶员、电工、电焊工、防腐工、管工、机械操作手、起重、气焊工、普工。三是制定了以下安全管理制度：作业许可管理制度、事故隐患排查治理管理办法、HSE年度培训计划、HSE年度监督检查计划、HSE考核及奖惩管理办法变更管理制度、沟下作业指导书。四是制定了以下岗位安全操作规程：电焊工、管工、电工、气焊工、挖机操作手、起重工。五是签订了分包合同和HSE合同，明确了各自安全职责；六是对中润昌弘公司项目部人员于2022年4月16日、17日开展了《沟下作业方案》和《沟下作业指导书》等内容的安全技术交底；七是对分包单位新入场人员进行安全教育培训，2023年以来，对分包单位中润昌弘公司项目部开展安全培训3次、共35人；八是按照HSE年度监督检查计划落实了项目经理每月检查1次、安全总监每月检查2次、安全部每周检查1次。
调查发现，本次事故作业由分包单位擅自临时组织实施，其未执行总承包单位制定的《沟下作业方案》和《沟下作业指导书》，在事故作业前，既未报告作业事项，也未办理沟下作业许可，导致总承包单位不知晓本次事故作业。调查中，虽未发现总承包单位存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，但调查还发现，事故项目自2023年2月26日春节复工以来，针对分包单位项目经理未在岗履职的情况，总承包单位未采取有效措施及时发现并督促整改。为了督促事故项目参建单位全面落实安全生产主体责任，切实提升事故项目后续的安全生产管理水平，建议由区经济信息委会对总承包单位中石油管道工程公司进行安全生产警示约谈。
4. 区经济信息委安全综合科。经查，作为油气长输管道安全监督管理业务科室，2022年未按规定将事故项目纳入油气长输管线工程监督检查对象开展安全检查，对事故项目安全监督检查不力，建议责成区经济信息委安全综合科向区经济信息委作出书面检查。
六、建议不予追究责任的单位和人员
（一）渝西天然气管道公司。经查，该单位作为事故项目建设单位，2021年9月1日成立了江津—南川天然气输气管道工程项目部，配备了项目经理1名、副经理3名。2022年3月23日与中石油管道工程公司签订了施工合同和HSE管理协议，明确了各自的安全生产管理职责。建立了安全生产责任制及考核管理办法、安全生产风险隐患管理办法、安全生产管理办法等安全管理规章制度。2022年3月对中石油管道工程公司进行了入场安全培训。从2022年4月到事故发生前，该公司对江津—南川天然气输气管道工程项目开展安全检查31次，发现的问题均已督促整改。
调查中，未发现渝西天然气管道公司存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，建议不予追究责任。
（二）隆盛镇政府。调查中，未发现隆盛镇政府存在与本次事故发生有因果关系的监管失责情形，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[18]]的规定，建议不予追究隆盛镇政府及相关人员责任。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，针对事故暴露出来的问题，提出如下事故防范和整改措施建议：
1. 要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照公司安全生产管理制度，对安全员等相关责任人员进行严肃处理，切实防范各类事故发生。
2. 要强化施工现场安全管控。公司层面要加强对所属项目施工现场的作业管控和现场安全检查，健全完善技术和管理措施，及时发现并消除项目施工现场存在的违章冒险作业行为。
3. 要严格安全生产责任考核。要进一步完善安全生产责任制及考核管理办法，加大对违章行为的发现力度和处罚强度，及时查处项目部安全管理中存在的违规违章行为，严格督促项目部管理人员认真履行安全生产职责。
4. 要严格服从总包单位的安全生产管理。要严格执行总包单位交底的规章制度、操作规程、安全措施，严格执行专项作业审批许可制度，坚决做到“无方案不作业、未许可不作业”。
1. 要加大对工程分包单位的安全检查。要结合工作实际制定并实施分包单位专项安全检查计划，要将分包单位项目管理人员到岗履职情况和专项作业许可情况一并纳入检查清单，发现问题必须严格考核惩处，严格督促分包单位提升安全管理水平。
2. 要强化分包单位作业管控。要充分利用信息化手段全面收集分包单位施工动态信息特别是临时用工、临时作业信息，有效遏制分包单位违章冒险作业行为。
1. 要认真组织召开事故分析警示教育会，深刻吸取事故教训，举一反三，将本次事故通报给公司各下属单位和项目施工单位，督促事故单位对相关责任人员严肃追责问责，严格按合同约定考核相关单位。
2. 要持续加强对工程施工方的安全检查，要将各施工单位项目管理人员履职情况纳入检查内容开展检查，严格查处施工现场违章冒险作业行为。
（四）区经济信息委
1. 要强化职责范围内长输管线建设施工领域安全监督检查。全面掌握工程开工建设动态，及时调整监管检查计划，加强工作频次，严格开展安全生产监督检查。
2. 要进一步提升监管效能。要针对区内管线施工实际情况制定检查方案，明确检查内容，特别要加大对建设项目临时用工、临时作业环节检查力度，将工程项目管理人员履职情况纳入检查内容，督促参建各方认真履职，确保安全。
（五）隆盛镇政府
1. 要健全完善安全生产监管工作体系，增强监管工作力量，提升安全检查发现问题、处置问题的能力水平。
2. 要加强安全检查规范性建设，规范制定检查计划，制作检查记录，严格督促相关单位及时整改隐患，提升安全工作效能。
3. 要将本次事故在辖区内通报、警示，督促辖区各建设施工单位加强隐患排查治理，及时发现、消除安全隐患。
綦江隆盛江津—南川天然气输气管道工程
三标段“3·19”一般坍塌事故调查组
2023年6月28
綦江隆盛江津—南川天然气输气管道工程三标段“3·19”一般坍塌事故调查报告.doc