2022年12月2日18时10分许，殷**驾驶重庆凤凌物流有限公司渝DM7851重型厢式货车在重庆市綦江区东溪镇农贸市场路段发生一起一般道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失约45万元。重庆市綦江区公安局交通巡逻警察支队进行了前期调查，出具了道路交通事故认定书（第501000120220000128号），2023年2月24日将该事故移送区应急局。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关规定，受区政府的委托，成立了由区应急局牵头、区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区交通局、巴南区应急局、东溪镇等单位为成员的綦江东溪“12·2”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，綦江东溪“12·2”一般道路交通事故是一起因驾驶员疏忽大意造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位
重庆凤凌物流有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91500113305145497H，住所：重庆市巴南区东城大道9号附1号、附2号，注册资本：伍仠万元整，法定代表人：朱*，成立时间：2014年08月15日，营业期限：2014年08月15日至永久，经营范围：许可项目：食品经营；食品互联网销售。一般项目：食用农产品批发；食用农产品零售；普通货运、货物专用运输 ；货运代理；仓储服务；农产品初加工及配送；食品加工；房屋租赁；汽车租赁；代收水电费；物业管理。该公司取得《道路运输经营许可证》，证号：渝交运管许可字500113006899号，发证机关：重庆市巴南区交通局，发证时间：2020年9月14日，有效期至2024年9月1日，经营范围：普通货运、货物专用运输（冷藏保鲜）。该公司自有运输车辆27台。经调查确认，该公司经营资质合法有效。
2.事故车辆驾驶员基本情况
殷**，男，汉族，现年48岁，初中文化，身份证号：510225**********38，家住江津区；持B2驾驶证。驾驶证准驾车型：B2，档案编号：500100158562，初次领证日期：2005年9月27日，有效期至2021年9月27日至长期。道路运输从业人员从业资格认证从业资格类别：J-货运，J-客运，有效期至2027年6月29日。事故发生时驾驶渝DM7851重型厢式货车。
3.事故车辆基本情况
渝DM7851重型厢式货车，号牌颜色：红色，制造企业名称：东风商用车有限公司，品牌型号：DFH5180XXYBX3JV，车架号：LGAX3A137K8045216，发动机号：K3012412，总质量：18000kg，核定载质量：9800kg。车辆登记所有人：重庆凤凌物流有限公司，登记住所：重庆市巴南区东城大道9号附1号、附2号，初次登记时间2019年12月30日，车辆检验有效期至2022年12月。道路运输证号：渝交运管字500113024488号，经营范围：普通货运，核发机关：重庆市巴南区道路运输管理所。投保单位：中国平安财产保险股份有限公司，投保险种：交强险、商业险，保险有效期至2022年12月24日。该车于2022年8月23日在重庆市巴南区文霞汽车修理厂二级维护检验合格。经调查确认，该车营运资质合法有效。
（二）事故发生单位安全管理情况
重庆凤凌物流有限公司明确了总经理为安全生产第一责任人，设置了分管安全负责人，按规定配备了道路运输安全管理人员1名；制定了年度教育培训计划，并按计划开展了员工的教育培训；按照《安全生产法》、《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》等规定建立了安全风险分级管控制度、安全隐患排查治理制度、车辆维护保养（技术管理）制度、车辆安全行车管理制度、驾驶员安全管理制度、车辆卫星定位安装使用管理制度等安全管理制度，并按相关制度开展了安全风险分析管控、“日周月”隐患排查治理、车辆维护保养和道路运输安全检查等相关工作。
（三）事故发生经过
2022年12月2日18时10分许，殷**驾驶重庆凤凌物流有限公司渝DM7851重型厢式货车在綦江区东溪镇凤梧超市下完货物，在綦江区东溪镇农贸市场路段倒车时，车辆碰撞碾压车尾部行人柯**，造成柯**死亡。
（四）事故现场道路情况
事故现场位于重庆市綦江区东溪镇农贸市场路段，道路呈南北走向，南往东溪镇新街方向，北往东溪镇农贸市场方向，沥青路面，路面完好，干燥，夜间有路灯照明。道路东西两侧均为民房。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，死者：柯**，男，汉族，64岁，身份证号码：510223**********10，家庭住址：重庆市綦江区。
该事故造成直接经济损失主要是死亡补偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等善后款项，共计约45万元。
（六）其他情况
事故发生后，相关技术鉴定检验时间为32天，道路交通事故认定书于2023年1月16日下达，2023年2月24日移交区应急局。事故发生当日天气：阴。
二、应急处置情况
（一）事故信息报告
18时15分许，事故发生后，驾驶员**立即停车并下车查看情况，发现柯**躺在车底，立即拨打了110报警电话和120急救电话，并电话向公司车队队长龚**汇报情况。
（二）事故现场应急处置情况
18时50分许，120救护车、警察、属地镇先后到达现场，120医生开展施救，大概20分钟过后，医生当场宣布柯**已无生命体征。
19时30分许，事故现场勘查处置完毕，现场撤除，恢复交通。
（三）善后处理及舆情应对情况
事故发生后，在交巡警大队和属地镇政府的协调下，重庆凤凌物流有限公司与死者家属达成了善后赔偿协议，支付死者家属死亡补偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等善后款项共计约45万元，死者已安葬，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，属地镇和相关职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
三、事故原因分析
事故直接原因是：殷**倒车时碰撞碾压车尾部行人柯**。
（一）直接原因分析
殷**疏忽大意，在倒车时未察明车后安全情况，导致碰撞碾压车尾部行人柯**。
（二）事故车辆鉴定情况
渝DM7851重型厢式货车，根据重庆市安心司法鉴定中心2023年1月3日出具的司法鉴定意见书（渝安心鉴〔2022〕车检鉴字第2210号）鉴定意见：该车倒车警示装置及行驶、传动、转向和制动系统性能有效，前照明装置未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第8.1.1款[[1]]的要求。未见车辆有与本次事故发生有因果关联的问题。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、相关人员询问和事故现场视频资料分析，可以排除人为故意伤害、道路设施环境以及突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
驾驶员殷**安全意识不强，导致其倒车时未查明车后安全情况。
四、有关单位履职情况及存在的主要问题
（一）事故单位
重庆凤凌物流有限公司配备了安全管理人员，建立了安全规章制度和安全生产责任制，按规定开展了从业人员教育培训、风险分析管控、隐患排查治理，道路运输安全管理等工作。经调查未发现其存在与事故发生相关的违法违规行为，但其存在督促从业人员落实公司安全规章制度不到位，事故驾驶员未严格按照公司《车辆维护保养制度》发车前对车辆进行安全检查，未及时发现左前远光灯不能点亮等问题；但上述问题与该事故发生没有因果关联。
（二）重庆市巴南区交通局
负责巴南区道路运输行业安全监管。2022年主要开展以下工作：一是制定了《2022年安全生产监督检查计划》，其下属巴南区道路运输管理所制定了《2022年安全生产督促指导检查计划》。二是履行了道路运输行业安全监管职责。巴南区交通局和下属巴南区道路运输管理所都按检查计划开展了道路运输行业安全监督检查。2022年，组织召开道路运输行业安全生产委员会7次、动态监管约谈会3次、企业安全工作会 10次;开展行业安全检查496家次，发现并督促整改隐患522 条;研判各行业风险源110项，明确管控措施 124 条;组织企业主要负责人和安全管理人员安全教育培训 752人，参加安全考核工作合格 884 人;发布天气预警信息 118 条。三是对事故企业监管履职情况。2022年3月16日对重庆凤凌物流运输有限公司进行了安全检查，督促企业主要负责人履行法定职责，落实车辆技术管理、人员教育培训、隐患排查治理等规定。2022年6月30日，组织事故企业等9家货运企业召开合川区“6·28”道路交通事故警示会。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况。
（三）区公安局交通巡逻警察支队
负责全区道路交通安全，维护交通秩序，处理全区交通事故以及机动车、驾驶员管理工作。2022年主要开展以下工作：一是加强驾驶人源头管理。全区重点驾驶人审验率达98.68%、按期换证率99.4%、满分学习率达99.06%；二是加强车辆源头管理。对所涉172家高风险企业持续采取警示约谈、通报、行政处罚、挂牌整治等手段，实现了客危车辆检验率、报废率均达100%，重型货车检验率91.69%、报废率99.84%；三是加强运输企业源头监管。对一年内发生两次及以上超员超载的330家运输企业依法实施行政处罚，处罚率71.42%，对1家在区外发生较大事故的货运企业实施挂牌整治；四是牵头组织开展道路隐患排查整治。共排查整治各类隐患523处，向相关街镇、部门下达督办函103份；五是加大路面执法力度。深入开展严重交通违法行为集中整治系列行动，共查处各类交通违法22.75万件，其中酒驾669件、超员405件、超速23507件、超载2626件，暂扣驾驶证422本、吊销驾驶证207本，行政拘留39人。其中该事故涉及片区赶水公巡大队共检查各类车辆9760台次，累计查处各类交通违法7289件，排查道路隐患12处，下发《消除隐患告知书》12份。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况。
（四）綦江区东溪镇人民政府
主要负责辖区农村道路交通安全执法和隐患排查整治，督导交通安全劝导站，定期组织交通安全学习。2022年主要开展以下工作：一是抓安全宣传，强化安全意识。每2个月对辖区驾驶员开展道路交通安全培训，每月开展“七进”宣传，各村居、劝导站“大喇叭”，张贴道路交通安全海报及横幅，结合赶场日和重大节日等开展多种形式的道路交通安全宣传活动。二是抓源头治理，提升安全保障。紧盯人、车、路关键要素，加强日常道路交通执法，由镇主要领导、分管领导定期参与带领执法办、派出所与赶水公巡中队联合开展道路交通安全上路检查，并不定期深入开展交通违法行为集中整治系列行动，以客车、重型货车、摩托车、三轮车、危化品运输车辆等为重点全覆盖检查，对“三超一疲劳”、酒驾、涉牌涉证、乱停乱放、不系安全带、不戴安全头盔等违法违规行为进行处罚教育。2022年共检查车辆15200车次，处置非法改装车辆600余辆，处罚车辆246辆，罚款金额2.819万元；排查整治隐患22处。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员
驾驶员殷**在倒车时未察明车后情况,确认安全后倒车导致发生事故致柯**死亡。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条[[2]]之规定，在本次事故中承担全部责任，涉嫌犯罪，区公安局已于2023年1月17日以涉嫌交通肇事罪对其立案侦查，已于2023年3月20日移送区检察院。
（二）建议给予行政处罚的单位
重庆凤凌物流有限公司，经调查，未发现其存在导致该次事故发生的违法违规行为，无法认定其对本次事故发生负有责任，建议不予处理。但调查中发现其存在督促从业人员落实公司安全规章制度不到位，事故驾驶员未严格按照公司《车辆维护保养制度》发车前对车辆进行安全检查，未及时发现左前远光灯不能点亮。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[[3]]和《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条[[4]]的规定，建议由巴南区交通局依照相关法律法规进行处理，并于收到本报告2个月内将调查处理情况函告重庆市綦江区应急管理局。
（三）建议不予追究行政责任的单位
1.巴南区交通局
巴南区交通局按照其职能职责开展了道路运输行业的安全监管工作，未发现该单位存在履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[5]]的规定，建议不予追究巴南区交通局及相关人员的监管责任。
2.区公安局交通巡逻警察支队
区公安局交通巡逻警察支队按照其职能职责开展了交通安全隐患排查治理、路面执法检查等工作，未发现该单位存在履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[6]]的规定，建议不予追究区公安局交通巡逻警察支队及相关人员的监管责任。
3.綦江区东溪镇人民政府
綦江区东溪镇人民政府按照职责开展了农村道路交通安全执法，农村道路交通安全隐患排查整治，督导交通安全劝导站工作，定期组织交通安全学习等工作，未发现该单位存在履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[7]]的规定，建议不予追究綦江区东溪镇人民政府及相关人员的监管责任。
六、事故整改和防范措施
为深刻吸取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故，针对事故暴露出来的问题，提出如下事故整改和防范措施建议：
（一）重庆凤凌物流有限公司
1.深刻吸取本次事故教训，举一反三，加强教育和督促从业人员严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程。
2.加强对从业人员的教育培训管理。从操作规程和安全思想意识方面着手，加强培训效果日常动态抽查，增强从业人员的安全意识,规范从业人员操作行为。
3.加强驾驶员违章考核管理。公司要严格按照管理制度及时对驾驶员违章行为进行考核处理和教育培训，强化驾驶员的安全意识和规范操作意识。
（二)巴南区交通局
1.巴南区交通局向辖区道路运输企业通报本次事故情况，举一反三,吸取事故教训;敦促重庆凤凌物流有限公司召开事故分析会，对该单位驾驶员进行事故警示教育，深刻汲取事故教训。
2.按照“管行业必须管安全”的要求，加强行业指导和安全监管，加大对道路运输企业安全监管力度，督促企业强化制度落实和教育培训，着力提升道路运输企业的安全管理水平和从业人员的安全意识。
綦江东溪“12·2”一般道路
交通事故调查组
2023年5月5日
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