2021年11月2日8时10分许，佘＊福驾驶重庆腾远运输有限公司渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车，牵引渝D7＊＊＊挂重型自卸半挂车在綦江区境内省道307线15KM石角镇养老院路段发生一起道路交通事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定和区政府的委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区交通局、区公安局交巡警支队等单位组成的重庆腾远运输有限公司“11·2”一般道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），对本次事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
重庆腾远运输有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91500222MA5UH7T69Y，住所：重庆市綦江区三角镇彭香村小石坝社，注册资本：肆佰万元整，法定代表人：黎＊刚，成立时间：2017年4月12日，营业期限：2017年4月12日至永久，经营范围：普通货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。该公司取得《道路运输经营许可证》，证号：渝交运管许可字500222006561号，发证机关：重庆市綦江区交通局，发证时间：2021年4月28日，有效期至2025年4月28日，经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱）、货物专用运输（冷藏保鲜）、货物专用运输（罐式）。经调查确认，该公司经营资格合法有效。
（二）事故车辆驾驶人基本情况
佘＊福，男，汉族，现年49岁，初中文化，身份证号码：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊5016，家庭住址：重庆市綦江区篆塘镇篆南街77号1单元6-2；驾驶证准驾车型：A2，档案编号：510200593851，初次领证日期：1996年4月3日，有效期至2026年4月3日。道路运输从业人员从业资格证从业资格类别：J-货运，有效期至2026年5月25日。事故发生时驾驶渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车牵引渝D7＊＊＊挂重型自卸半挂车。
（三）事故车辆基本情况
1. 渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车，号牌颜色：黄色，制造企业名称：东风商用车有限公司，品牌型号：东风牌DFH4250D，车架号：LGAG4DY30M9005688，发动机号：M2005004，总质量：25000KG，准牵引总质量：40000KG。车辆登记所有人：重庆腾远运输有限公司，登记住所：重庆市綦江区三角镇彭香村小石坝社，初次登记时间2021年2月4日，车辆检验有效期至2022年2月。道路运输证号：渝交运管字500222126600号，经营范围：普通货运，核发机关：綦江区交通局。投保单位：中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司，投保险种：交强险、商业险、雇主责任险，保险有效期至2022年2月1日。该车于2021年10月13日在重庆渝綦汽车维修有限公司开展二级维护。经调查确认，该车营运资格合法有效。
2. 渝D7＊＊＊挂重型自卸半挂车，号牌颜色：黄色，制造企业名称：山东阳谷飞轮挂车制造有限公司，品牌型号：景阳岗牌SFL9400Z，车架号：LA9940Z38L0YGG714, 总质量：40000KG，核定载质量：32800 KG。车辆登记所有人：重庆腾远运输有限公司，登记住所：重庆市綦江区三角镇彭香村小石坝社，初次登记时间2021年2月4日，车辆检验有效期至2022年2月。道路运输证号：渝交运管字500222126568号，经营范围：普通货运，核发机关：綦江区交通局。投保单位：中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司，投保险种：商业险，保险有效期至2022年3月1日。该车于2021年10月13日在重庆渝綦汽车维修有限公司开展二级维护。经调查确认，该车营运资格合法有效。
（四）事故车辆鉴定情况
1. 渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车，根据重庆市安心司法鉴定中心2021年11月24日出具的司法鉴定意见书（渝安心鉴〔2021〕车检鉴字第2568号）鉴定意见，该车行驶、传动、转向和制动系统性能有效。
2. 渝D7＊＊＊挂重型自卸半挂车，根据重庆市安心司法鉴定中心2021年11月24日出具的司法鉴定意见书（渝安心鉴〔2021〕车检鉴字第2568号）鉴定意见，该车第二轴轮胎胎面缺损，未能满足GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》第9.1.8款的要求。
（五）事故现场道路情况
事故现场位于重庆市綦江区石角镇养老院路段，道路系省道307线，呈东西走向，东往万盛方向，西往三江街道方向，北侧为门市，南侧为养老院，沥青路面，路面完好。道路为双向二车道，有道路中心线，公路边有行道树和防护栏。
二、事故发生经过和有关处置情况
（一）事故发生经过
2021年11月2日，佘＊福驾驶重庆腾远运输有限公司渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车牵引渝D7＊＊＊挂重型自卸半挂车，计划到万盛高速公路施工路段装运废弃路面材料，8时10分许，车辆行驶至省道307线15KM重庆市綦江区石角镇养老院路段时，遇行人万＊云从车辆行驶方向公路右侧往公路中间穿行，佘＊福未按操作规范安全驾驶，导致万光云被渝DS5＊＊＊号重型半挂牵引车右侧大灯部位刮撞至地面，造成万＊云死亡的道路交通事故。
（二）应急处置情况
事故发生后，驾驶员佘＊福立即停车并下车查看情况，发现万＊云倒在地上，随即拨打了120急救电话和110报警电话，约2分钟后，万＊云的嘴和鼻子开始流血，随后公安交巡警和120急救人员赶到，经现场抢救，万＊云已无生命体征，宣布死亡，公安交巡警联系綦江区殡仪馆将尸体运走并存放该处。根据重庆市綦江区物证鉴定所鉴定意见（綦公鉴（病理）〔2021〕0039号），万＊云符合重型颅脑损伤死亡。
（三）善后处理及舆情应对情况
事故发生后，重庆腾远运输有限公司已与死者家属达成善后赔偿协议，支付死者家属死亡补偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等善后款项共计25.69万元，已全额支付到位，死者于2021年12月8日安葬，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者：万＊云，男，汉族，93岁，身份证号码：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊1919，家庭住址：重庆市綦江区石角镇强干村1组，事故发生时系行人。
（二）直接经济损失
1. 死亡补偿金25.69万元；
2. 120急救费0.05万元；
3. 事故罚款（预计）55.64万元；
合计：约81.38万元。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
经重庆市綦江区公安局交通巡逻警察支队于2021年11月30日出具的《道路交通事故认定书》（第500222120210000140号）认定：佘＊福驾驶不符合技术标准的机动车遇行人横过道路时，未按操作规范安全驾驶，是导致本次事故的全部原因，承担事故全部责任。
（二）间接原因
重庆腾远运输有限公司安全生产主体责任不落实，主要表现为：
1. 未健全本单位安全生产规章制度。经查，该单位未建立生产安全事故隐患排查治理制度、事故隐患排查治理资金使用专项制度、事故隐患排查治理和建档监控制度、事故隐患报告和举报奖励制度。
2. 未督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度。该单位制定的《车辆技术管理制度》第一条规定“公司车辆的日常维护、一级维护由驾驶员根据车辆状况负责进行维护”，经查，该单位未督促佘＊福严格执行该制度，导致佘＊福在未发现事故车辆存在不符合安全技术标准的情况下，驾驶上路引发事故。
3. 从业人员安全教育培训不到位。经查，该单位未对佘＊福开展岗前安全培训，导致佘＊福不具备必要的安全驾驶意识和应急处置能力，遇行人横过道路时，未按操作规范安全驾驶引发事故。
五、调查发现的其他问题
（一）重庆渝綦汽车维修有限公司
2021年10月13日，事故车辆渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车和渝D7＊＊＊挂重型自卸半挂车在重庆渝綦汽车维修有限公司开展二级维护后，该公司出具的2份《机动车维修竣工出厂合格证》No4074901（2020）和No4074902（2020），记载出厂里程表示值为271456KM，该车当前出厂里程表示值为75115KM。经查，导致数据不符的原因为重庆渝綦汽车维修有限公司二级维护资料员杨洁在制证时打印错误，该公司已于2021年10月18日将杨＊辞退。
（二）重庆土桥部标科技发展有限公司
调查组分别从重庆网讯通安全技术咨询服务有限公司（綦江区货运车辆托管监控中心第三方技术服务机构）和重庆土桥部标科技发展有限公司（重庆腾远运输有限公司签订的GPS监控技术服务机构）调取了事故车辆渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车2021年9月—10月GPS监控告警信息资料，重庆网讯通安全技术咨询服务有限公司记录该车共有5次超速驾驶和4次疲劳驾驶，重庆土桥部标科技发展有限公司无任何告警信息。经查，GPS运营商的告警方式分为车机提醒和道路等级提醒，车机提醒：不区分车辆所在路段，凡未达到限速最高值，无告警提示。道路等级提醒：根据电子地图采点限速值为准，自动区分车辆所在路段，达到所在路段限速值时自动告警。由于2家GPS运营商功能设置不同，导致告警信息不一致。
六、事故性质
经事故调查组认定，重庆腾远运输有限公司“11·2”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故有关责任人员和相关单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
佘＊福，因驾驶不符合安全技术标准的机动车辆，未按操作规范安全驾驶，导致行人万＊云在事故中死亡。根据重庆市綦江区公安局交通巡逻警察支队于2021年11月30日出具的《道路交通事故认定书》（第500222120210000140号）认定：佘＊福违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条[1]和第二十二条第一款[2]的规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌交通肇事罪。2021年11月30日，綦江区公安局下达《立案决定书》（綦江公（交巡）立字〔2021〕183号），决定对佘＊福交通肇事案立案侦查。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1. 重庆腾远运输有限公司，作为生产经营单位，安全管理不到位，未健全本单位安全生产规章制度，未对新上岗的从业人员开展岗前安全培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[3]、第四十四条第一款[4]和《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款[5]，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[6]的规定，建议由区应急局对重庆腾远运输有限公司处以50万元罚款的行政处罚。
2. 黎＊刚，重庆腾远运输有限公司法定代表人、总经理，该单位安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，未及时消除安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项[7]，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[8]的规定，建议由区应急局对黎＊刚处以2020年年收入14.1万元百分之四十计5.64万元罚款的行政处罚。
（三）建议不予追究责任的单位和人员
1. 区公安局交通巡逻警察支队，负责全区道路交通安全，维护交通秩序，处理全区交通事故以及机动车、驾驶员管理工作。今年以来，该单位主要开展了以下工作：一是强力推进交通安全隐患排查治理。强化运输企业隐患排查整治，今年以来督促企业536家次，督促未检验车辆12000辆，督促未检验车辆上路行驶128辆，抄告相应交巡警大队查缉隐患车辆函98份，约谈企业211家。二是配合开展道路隐患排查整治。督促21个街镇重点开展752处临水临崖存量隐患的排查整治，已安装波形防护栏676处，完成率90%，未治理的隐患已采用临时防护设施。三是大力加强路面执法检查。共查处交通违法190706件，其中超速2097件、酒后驾驶682件、汽车超员571件、货车超载1192件，暂扣机动车484辆，吊销机动车驾驶证244本，拘留68人、扣留机动车2512辆，扣留驾驶证1559本。四是深入开展货运交通安全专项整治。会同区道路运输事务中心加强货运企业源头督导检查，对隐患突出的40家货运企业分别实施2000元处罚，实现了重型货车检验率达94.08%、报废率达99.48%。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[9]的规定，建议不予追究区公安局交通巡逻警察支队及相关人员的监管责任。
2. 区道路运输事务中心，承担道路运输管理相关辅助性、事务性、技术性等具体工作。今年以来，该单位主要开展了以下工作：一是严格市场准入，规范行业有序发展。今年共计办理新申办货运业户92户，注销不符合条件的货运业户128户，对新办企业50家企业开展事前安全告诫和诚信经营约谈，指导个体服务中心对42户个体业户驾驶员开展了岗前安全教育培训学习。二是多措并举，为企业提供技术性指导。指导帮扶企业建立完善车技档案，进行4次专项指导，覆盖企业32户次，排查出115辆车未按期进行维护。指导货运企业完成培训学习1186人，考核合格1162人。6月、7月对重庆腾远运输有限公司开展指导2次，发现隐患或问题4件，均督促整改完毕。6月、7月对重庆腾远运输有限公司开展指导2次，发现隐患或问题4项，均督促腾远公司进行了整改。三是强化车辆动态管理，提升企业动态管控效能。牵头为企业制定统一的交通违法动态信息处理和统计分析制度，确定了綦江辖区内安全行驶限速标准。按月对企业车辆上线率、违章率等动态监控数据进行严格考核，对考核排名前十的运输企业进行了通报和约谈并要求企业限期整改，整改期内限制发展，暂停运力新增。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款的规定，建议不予追究区道路运输事务中心及相关人员的监管责任。
八、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，针对事故暴露出来的问题，提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）重庆腾远运输有限公司
1. 要深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任。深入开展车辆安全大检查，全面查清公司所属车辆当前安全状况，对发现的安全隐患要扎实整改到位，消除各类事故隐患。
2. 要健全本单位安全生产管理相关的规章制度，结合实际，采取有效的技术措施和严格的管理制度，规范车辆的日常检修维护，及时发现并消除车辆运行中的安全隐患，做到“隐患不上路，上路无隐患”。
3. 要加强对驾驶员的全过程安全教育培训，抓实岗前安全教育，按期组织驾驶员开展以安全生产为主要内容的教育培训和学习活动，督促驾驶员按行业主管部门的要求进行线上安全培训，确保培训有效果，人员有收获。
4. 严格对驾驶员考核管理。督促驾驶员严格执行本单位制定的安全生产规章制度和操作规程，按照制度规定对驾驶员违章行为进行考核处理，切实提升驾驶员的安全意识和应急处置能力。
5. 择优签约GPS监控技术服务机构。要充分认识GPS监控技术对道路运输车辆安全管理的积极作用，在选择技术服务机构时，应当优先考虑其技术服务能力，不能因价格因素而影响选择。立即解除与重庆土桥部标科技发展有限公司的服务协议，择优重新签约GPS监控技术服务机构。
（二）区道路运输事务中心
1. 要将本次事故情况向辖区道路运输企业进行通报批评，敦促重庆腾远运输有限公司召开事故分析会，对该单位全体驾驶员进行事故警示教育，深刻汲取事故教训。
2. 要按照“管行业必须管安全”的要求，进一步强化行业安全监管责任，加大对道路运输企业安全监管力度，着力提升道路运输企业主要负责人和驾驶员的安全意识和责任意识。
3. 要督促道路运输企业全面落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产管理相关的规章制度，着力强化风险研判和管控，切实开展安全事故隐患排查治理工作，有效遏制道路交通事故的发生。
4. 要督促运输车辆二级维护企业加强核验出具的《机动车维修竣工出厂合格证》有关数据记载准确性，举一反三，全面核查我区运输车辆二级维护企业是否存在类似数据记载错误的情况，责成重庆渝綦汽车维修有限公司整改对事故车辆渝DS5＊＊＊重型半挂牵引车和渝D7＊＊＊挂重型自卸半挂车出具的《机动车维修竣工出厂合格证》出厂里程表示值打印错误，防止出现类似错误并对该单位及有关责任人员依法予以严肃查处，处理结果在1个月内报区安委办。
5. 要强化对道路运输企业GPS监控技术服务机构的管理，约谈重庆土桥部标科技发展有限公司负责人，要求该单位提高GPS监控技术服务水平，必须准确及时传输货运车辆行驶中的违章告警信息。同时要对辖区内服务质量不高、平台技术落后的GPS监控技术服务机构进行督促整改，确使其发挥GPS监控技术对道路运输车辆安全管理的积极作用。
（三）区公安局交通巡逻警察支队
1. 要加强路面管控，加大对不按交通信号通行、酒驾、毒驾、客货运车辆超员、超载、超速、疲劳驾驶、违法超车、越线行驶等交通违法行为的管控力度，使道路交通路面管控规范有序。
2. 要强化道路交通风险研判，按照道路交通风险管控清单全面落实管控责任，确保风险得到有效管控，不断减少道路交通事故发生。
3. 要加大交通安全宣传警示提示，充分利用各类媒体开展集中宣传，曝光严重违法和典型事故案例。
（四）石角镇人民政府
1. 要突出赶集日和重要节假日，组织交通劝导人员维持场镇内道路交通秩序。
2. 要严格按照工作计划，加大上路检查力度，扎实开展机动车超员和货车载人专项整治、“一盔一带”、“两客一危一货”大排查大整治大执法专项行动，有效遏制农村道路交通事故发生。
重庆腾远运输有限公司
“11·2”一般道路交通事故调查组
2022年1月17日
[1] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。
[2] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[5] 《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[9] 《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分；