重庆宏迈建筑工程有限公司

“1·27”一般车辆伤害事故调查报告

2021年1月27日，重庆宏迈建筑工程有限公司在綦江区石角镇“显灵村土地井—打石岚垭—班子沟”等3条公路硬化工程施工过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定和区政府的委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区交通局等单位有关人员组成的重庆宏迈建筑工程有限公司“1·27”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程基本情况

（一）事故相关单位

建设单位：重庆市綦江区石角镇显灵村村民委员会、重庆市綦江区石角镇朝阳村村民委员会。

总包单位：重庆宏迈建筑工程有限公司。

监理单位：四川省精湛建设项目管理有限公司。

（二）事故责任单位基本情况

企业名称：重庆宏迈建筑工程有限公司，类型：有限责任公司，住所：重庆市万州区周家坝石坡路156号4—1；法定代表人：张*元；注册资本：壹仟万元整；统一社会信用代码：91500108M5UU7QH03；成立时间：2017年9月19日；营业期限：2017年9月19日至永久；经营范围：从事建筑相关业务（须取得相应许可证后方可开展经营活动）；市政园林工程设计施工（须取得相应许可证后方可开展经营活动）；销售：装饰材料及建筑材料（不含化学危险品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质证书编号：D250064253；资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级；公路路基工程专业承包叁级；公路路面工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2019〕012262—04。

（三）工程项目概况

工程名称：綦江区石角镇“显灵村土地井—打石岚垭—班子沟”等3条公路硬化工程。工程地点及规模：綦江区石角镇显灵村、朝阳村、长度约9.29公里。工程造价：暂定4887545.00元（大写：肆佰捌拾捌万柒仟伍佰肆拾伍元整）。建设内容：按招标文件执行，路面20cm厚C30砼路面硬化，含边沟、警示桩等安防设施。建设工期：工期为4个月，具体开工时间按路基交工验收合格后7个工作日后起计。

重庆宏迈建筑工程有限公司经招投标中标后，于2020年9月30日成立了綦江区石角镇“显灵村土地井—打石岚垭—班子沟”等3条公路硬化工程项目部，任命了项目经理王*欣、副经理石*强、安全管理人员罗*军等项目管理人员。

2020年12月5日，重庆市綦江区石角镇显灵村村民委员会、重庆市綦江区石角镇朝阳村村民委员会与重庆宏迈建筑工程有限公司签订《綦江区石角镇“显灵村土地井—打石岚垭—班子沟”等3条公路硬化工程施工合同》，将该工程承包给重庆宏迈建筑工程有限公司施工。

二、事故概况

（一）事故发生经过及应急处置情况

2021年1月27日8时许，该工程项目杂工班班长扈*荣安排杂工简*明、简*平、陶*文3人到项目工地卸警示桩。驾驶人舒*涛驾驶渝CB1***号自卸车将警示桩运到该工程项目工地，卸了几处，由杂工堆码好，约11时许将余下警示桩运到显灵村二组黄桷树，卸下部分由简*平、陶*文堆码好后，舒*涛操作撑起货箱再卸警示桩时，货箱内警示桩冲击后车门，后车门摆动打击站在车右后方的陶*文，导致陶*文受伤倒地、鼻中流血，现场人员拨打了120和110，约半小时120人员及石角派出所民警赶到，对陶*文进行现场急救后送綦江区人民医院抢救，当日14时许，陶*文经抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，现场人员庚*向扈*荣报告，扈*荣向项目副经理石*强报告，石*强向石角镇和公司报告，石角镇政府向区应急局报告了事故情况。

（三）善后处理情况

2021年1月31日，重庆宏迈建筑工程有限公司与陶*文家属签订《赔偿协议》，该公司一次性赔偿死者家属共72.5万元人民币，赔偿款已全部支付，善后处理完毕，未引发社会不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）该事故造成一人死亡

死者基本情况：陶*文，男，汉族，7*岁，户籍住址：重庆市綦江区石角镇双堰村，身份证号码：5102**********2016，系重庆宏迈建筑工程有限公司临时雇请的杂工。

（二）直接经济损失

1．医院抢救费0.25万元；

2．善后处理接待家属杂支费0.2万元；

3．火化费0.05万元；

4．赔偿款72.5万元；

5．处罚款33.12万元（预计）；

合计约：106.12万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1．驾驶人舒*涛在未确认周边是否安全的情况下进行卸货作业。

2．杂工陶*文忽视安全，未佩戴安全帽进入施工现场作业。

（二）事故发生的间接原因

该事故发生的间接原因为重庆宏迈建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1．未与从业人员签订安全生产目标责任书明确各岗位人员、责任范围和考核标准。

2．未对陶*文等从业人员开展安全生产教育和培训，导致陶*文不具备必要的安全生产知识和意识。

3．未安排安全管理人员对卸货作业现场进行安全管理，导致卸货现场存在的安全事故隐患未得到及时发现和消除。

4．未督促从业人员佩戴安全帽等劳动防护用品。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆宏迈建筑工程有限公司“1·27”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

舒*涛，作为专业机动车驾驶人，在未确认周边是否安全的情况下进行卸货作业，直接导致本次事故发生，涉嫌过失致人死亡罪，建议由区公安局进一步调查处理。

（二）建议给予行政处罚的单位

重庆宏迈建筑工程有限公司未与从业人员签订安全生产目标责任书明确各岗位人员、责任范围和考核标准；未对陶*文等从业人员开展安全生产教育和培训，导致陶*文不具备必要的安全生产知识和意识；未安排安全管理人员对卸货作业现场进行安全管理，导致卸货现场的安全事故隐患未得到及时发现和消除；未督促从业人员佩戴安全帽等劳动防护用品。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，对本次事故的发生负有责任。鉴于该公司在事故发生后主动报告并如实陈述违法行为，符合《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市政府令第238号）第十四条第（四）项“当事人有下列情形之一的，应当减轻或者从轻处罚:主动报告并如实陈述违法行为的”规定的从轻处罚情形。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市政府令第238号）第十七条第（二）项“除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下规则确定：罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”之规定，建议由区应急局对重庆宏迈建筑工程有限公司处人民币30万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

张*元，作为重庆宏迈建筑工程有限公司总经理、法定代表人，安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由区应急局对张*元处2020年年收入10.4万元百分之三十计人民币3.12万元罚款的行政处罚。

（四）四川省精湛建设项目管理有限公司

经查，该公司对总包施工单位从业人员的安全生产教育和培训工作审核不认真，导致总包单位对部分从业人员未开展安全生产教育和培训，其行为违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》（市政府令第289号）第二十七条第（五）项的规定，建议由区交通局进一步调查处理。

（五）綦江区石角镇人民政府

2020年1月5日，綦江区石角镇人民政府下发了《关于印发〈石角镇2020年度安全生产监督检查计划〉的通知》（石角府发〔2020〕1号）文件，该《通知》附件2《2020年度建设环保服务中心安全生产监督检查计划》第五第（六）项“每月定期督促并检查各村道路路面行车状况，定期和不定期检查各村安全标识标牌状况，汛期及时收集各村道路的水毁情况，协助各村做好公路水毁抢险修复工作，并做好台账和检查记录。约定好相关安全责任；督促并监管道路施工现场的警示标志、标牌是否完善，严格要求施工方特殊工作作业人员持证上岗”，只针对道路施工现场的警示标志、标牌，特种作业人员持证上岗情况的监督检查进行了明确，未对道路建设施工安全其他方面的安全监督检查进行明确，导致道路建设施工安全监管执法检查不全面，建议区安办对石角镇人民政府进行安全生产约谈。

（六）区交通局公路工程质量管理中心履职情况

按照《中共重庆市綦江区委机构编制委员会关于调整交通局所属事业单位机构编制事项的通知》（綦委编〔2020〕13号）文件相关要求，重庆市綦江区公路工程质量管理中心承担全区公路水运工程质量管理的相关辅助性、事务性、技术性等具体工作。1．承担全区公路水运工程质量管理的事务工作，受理质量举报和投诉，参与质量事故调查处理。2．承担全区公路水运工程安全生产现场监督检查的事务工作，受理安全生产举报投诉，对与生产安全事故调查处理。3．承担监督项目的竣（交）工质量检测、鉴定、核定的事故工作。4．负责全区各街镇公路水运工程监理机构的人员的资质监督管理的事务工作。5．承担全区公路水运工程监理机构和人员资质监督管理的事故工作。6．承担全区交通建设从业单位及人员的信用评价管理的事故工作。7．完成区交通局交办的其他任务。2020年，中心对全区在建公路工程共计进行开展检查231次，出动523人次，对管辖范围内的在建工程进行了全覆盖检查，对发现有质量安全隐患的项目，下发了60份检查通知书，检查出质量安全隐患42条，督促整改42条，整改率100%。中心累计协助区交通局综合行执法支队发出整改通知书7份，行政处罚决定书7份，罚款44600元。2020年12月15日，中心对綦江区石角镇“显灵村土地井—打石岚垭—班子沟”等3条公路硬化工程下发《公路工程质量监督通知》后，于2021年1月12对该工程项目开展的质量安全检查，发现问题2个，督促承包施工单位立即进行整改。

经查，区交通局公路工程质量管理中心虽然履行了质量安全监管职责，但未对总包单位对从业人员的安全生产教育和培训工作开展认真督促检查，建议区交通局对该中心进行批评教育。

六、事故防范和整改措施

（一）重庆宏迈建筑工程有限公司

1．要加强对安全生产法律法规贯彻学习，切实落实企业安全生产主体责任。

2．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，切实开展对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3．要强化对工程项目施工现场的安全管理，特别针对卸货作业现场，制定可靠的安全防范措施，安排安全管理人员对作业现场进行全方位安全管理，认真开展各作业环节的安全风险研判，堵塞安全管理中的漏洞。

4．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定，健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任内容和考核标准。

5．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

6．要按照严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，教育、督促从业人员按规则佩戴和使用劳动防护用品。

7．要进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安全事故隐患，认真落实整改到位，消除各类安全事故隐患，确保安全生产。

8．要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故发生。

（二）四川省精湛建设项目管理有限公司

要严格按照《建设工程监理规范》，加强对所监理的工程项目施工现场的监理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，特别要对施工单位对从业人员的安全生产教育和培训情况、违章作业行为，卸货现场的安全管理、从业人员劳动防护用品的使用等情况进行巡视检查，发现问题及时督促整改，将监理工作落实到位。

（三）綦江区石角镇人民政府

1．要认真制定辖区内各领域的安全生产监促检查计划，确保安全生产监促执法检查全覆盖，并督促镇属各单位将执法检查落实到位。

2．要将此次事故情况在辖区范围内进行通报，举一反三，督促辖区内生产经营单位深刻汲取事故教训。

3．要对辖区内开展一次安全生产大检查，针对从业人员的安全生产教育和培训、机械设备安全操作、从业人员劳动防护用品的使用、安全生产目标责任制的建立、作业现场安全、隐患排治治理等方面进行深入检查，督促企业落实安全生产主体责任，遏制各类事故发生。

（四）重庆市綦江区交通局

1．要组织相关单位召开事故分析会，将此次事故情况在全区公路建设施工领域进行通报，举一反三，深刻吸取事故教训。

2．要对全区在建公路建设施工项目对从业人员的安全生产教育和培训、机械设备安全操作、从业人员劳动防护用品的使用、安全生产目标责任制的建立等方面开展检查，督促企业落实安全生产主体责任，确保施工安全，遏制各类事故发生。

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    “1·27”一般车辆伤害事故调查组

   2021年5月8日