2020年8a月14日，重庆御贤城市管理服务有限公司在对其承包管理的綦江区横山镇锦宏松苑小区物业管理作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定和区政府的委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等单位有关人员组成的重庆御贤城市管理服务有限公司“8·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及物业基本情况

（一）事故相关单位

小区建设单位：重庆鑫华房地产开发有限公司

物业管理承包单位：重庆御贤城市管理服务有限公司

（二）事故责任单位基本情况

企业名称：重庆御贤城市管理服务有限公司，类型：有限责任公司，住所：重庆市綦江区文龙街道滨河大道12号大墙院1幢负1-附6号；法定代表人：丁×强；注册资本：叁佰万元整；统一社会信用代码：91500222MA5U8A××××；成立时间：2016年11月07日；营业期限：2016年11月07日至永久；经营范围：许可项目：劳务派遣【以上项目按相关许可证核定事项和期限从事经营活动】，城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处置服务，人力资源服务，餐饮服务*【以上经营范围取得相关行政许可后，在许可范围内从事经营活动】*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营以相关部门批准文件或许可证为准）。一般服务项目：物业管理（不含一级资质），化粪池清掏，外墙清洗服务，隔油地清掏（不含化危品），管道疏通*【以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】*（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

    该公司原名“重庆御贤物业管理有限公司”，经申请，重庆市綦江区市场监督管理局于2019年12月6日同意，将“重庆御贤物业管理有限公司”变更为“重庆御贤城市管理服务有限公司”。  

（三）物业管理基本情况

小区名称：锦宏松苑小区；物业类型：住宅；座落位置：重庆市綦江区横山（街道）松苑14号；占地面积：25000平方米；建筑面积：15000平方米。

2019年7月22日，重庆鑫华房地产开发有限公司与重庆御贤物业管理有限公司签订《锦宏松苑小区物业管理合同》，重庆鑫华房地产开发有限公司将该小区物业共用部分日常维修、养护和管理，物业共用设施、设备的维修、运行和管理，公共场所、房屋共用部分的清洁卫生、垃圾收集、清运、排水管道、污水管道的疏通等事项，委托给重庆御贤物业管理有限公司完成。收费标准为每平方米1.2元。合同期限为2019年7月22日到2022年7月21日。重庆御贤物业管理有限公司2019年12月6日更名后，由重庆御贤城市管理服务有限公司对该小区进行物业管理。

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2020年8月14日18时10分许，重庆御贤城市管理服务有限公司杂工熊×乾未戴安全帽到锦宏松苑小区，给10#楼坝子边绿化带内的灯杆做清洁，熊×乾将金属人字梯斜靠在灯杆上，保安霍×义叫熊×乾用绳子把梯子与灯杆绑牢固才上去作业，之后霍×义回到室内煮晚饭。19时14分许，霍×义去巡逻，看见熊×乾侧卧在灯杆下的绿化带内，头部撞击台阶边缘石受伤，口吐白泡，霍家义叫了两声“老熊”没有回应，立即拨打了110、120，并向物业主管江×宇报告。不久横山派出所民警和120人员赶到，对熊×乾进行现场急救后送綦江区中医院抢救，熊×乾经抢救无效于8月14日20时30分死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，重庆御贤城市管理服务有限公司向区国资委和区应急局报告了事故情况。

（三）死者基本情况

熊×乾，男，汉族，62岁，出生于1958年×月×日，户籍住址：重庆市綦江区横山镇新荣村×××组，身份证号码：5102231958××××××××，系重庆御贤城市管理服务有限公司安排到锦宏松苑小区的杂工。

（四）直接经济损失

1. 医院抢救费0.18万元；

2. 赔偿款58.5万元；

3. 处罚款（预计）23.48万元；

合计约：82.16万元。

（五）善后处理情况

2020年8月15日，重庆御贤城市管理服务有限公司与死者家属签订《协议书》，该公司一次性赔偿死者家属58.5万元人民币，赔偿款已支付，善后处理完毕，未引发社会不稳定因素。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

杂工熊×乾忽视安全，从事灯杆清洁作业不慎坠落，未佩戴安全帽头部撞击台阶边缘石。

　　（二）事故发生的间接原因

事故调查组调查发现，该事故的间接原因为重庆御贤城市管理服务有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1. 未配备兼职安全生产管理人员。

2. 未按规定学时对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和意识。经查，该公司对熊×乾等从业人员的岗前培训只开展了1天（8学时），未达到规定学时。

3. 未记录事故隐患排查治理情况。

4. 未向从业人员提供安全帽等劳动防护用品。

5. 未组织对本单位的生产安全事故应急救援预案开展演练。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆御贤城市管理服务有限公司“8·14”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）重庆御贤城市管理服务有限公司

未配备兼职安全生产管理人员；未按规定学时对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和意识，经查，该公司对熊×乾等从业人员的岗前培训只开展了1天（8学时），未达到规定学时；未记录事故隐患排查治理情况；未向从业人员提供安全帽等劳动防护用品；未组织对本单位的生产安全事故应急救援预案开展演练。

以上行为违反了《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》（安委〔2012〕10号）三（九）项“严格落实企业职工先培训后上岗制度。……非高危企业新职工上岗前要经过至少24学时的安全培训，每年进行至少8学时的再培训。”的规定，同时违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一第二款“从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”、第三十八条第二款“事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”的规定，对本次事故的发生负有责任。鉴于该公司在事故发生后主动报告并如实陈述违法行为，符合《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市政府令第238号）第十四条第（四）项“当事人有下列情形之一的，应当减轻或者从轻处罚:主动报告并如实陈述违法行为的”规定的从轻处罚情形。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市政府令第238号）第十七条第（二）项“除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下规则确定:罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”之规定，建议由区应急局对重庆御贤城市管理服务有限公司处人民币20万元罚款的行政处罚。

（二）丁×强

　　作为该公司的法定代表人，安全生产第一责任人，组织对从业人员的岗前安全生产教育培训未达到规定学时，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”的规定，建议由区应急局对丁×强处2019年年收入11.6万元的百分之三十计人民币3.48万元罚款的行政处罚。

　　（三）熊×乾

　　忽视安全，从事灯杆清洁作业不慎坠落，未佩戴安全帽头部撞击台阶边缘石，是造成本次事故发生的直接责任人，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

　　（四）其他责任人员

　　按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，其他责任人员由重庆御贤城市管理服务有限公司依照有关规章制度给予处理，并在1个月内将处理结果送区应急局备案。

（五）重庆市綦江区物业管理所

按照中共重庆市綦江区委机构编制委员会关于印发《重庆市綦江区住房和城乡建设委员会所属事业单位机构编制方案》的通知（綦委编〔2019〕105号）文件要求，綦江区物业管理所的主要职责任务：负责贯彻落物业管理有关法律法规政策；对全区新建物业进行区域备案、前期物业备案、物业承接查验备案；指导各镇（街）开展物业管理；参与制定物业管理企业的收费标准，监督管理大修基金归集使用；配合主管部门对物业管理公司经营活动进行监督检查等工作。该所根据实际情况，于2019年12月29日制定了《2020年物业管理安全生产监督检查方案》及安全监督检查计划表，检查内容为：物业服务企业按照《重庆市安全生产条例》等相关规定，对安全管理组织机构和安全管理工作制度的建立情况、综合安全应急预案和消防、电梯等专项应急预案编制情况，消防设施、化粪池等日常巡查管护情况。按照检查计划，该所于2020年6月26日对重庆御贤城市管理服务有限公司进行了检查，发现该公司管理的联成山庄存在消防栓不出水、锦宏松苑安全标识不足等问题并要求该公司整改，该公司整改后于7月10日复查，并附整改照片。

经查，綦江区物业管理所及相关人员履行了管理职责，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“【免予不予处分情节】 ……工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予追究綦江区物业管理所及有关人员的责任。

（六）綦江区横山镇规划建设环保管理办公室

      按照横山镇人民政府的工作分工安排，该镇小区物业管理由横山镇规划建设环保管理办公室（以下简称：横山镇环建办）负责。2020年，横山镇环建办拟定了各小区物业管理安全执法检查计划，并报镇政府同意执行。根据该计划，横山镇环建办每月对每个小区进行安全检查，截至9月，环建办共检查小区11个，发现有少数小区的逃生通道货物堆积、逃生标识牌不完善、电线老化等问题。环建办对发现的问题，都要求相关立即整改，保障居民的居住安全。

经查，横山镇环建办及相关人员履行了管理职责，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“【免予不予处分情节】 ……工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”之规定，建议不予追究横山镇环建办及有关人员的责任。

五、事故防范和整改措施

（一）重庆御贤城市管理有限公司

1. 要加强对安全生产法律、法规贯彻学习，全面落实企业安全生产主体责任。

2. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，配备安全生产管理人员，做好本单位的安全生产管理工作。

3. 要按照《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》和《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，牢固树立“培训不到位是重大安全隐患”的意识，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，进一步增强从业人员的安全意识。

4. 要按照《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，切实做好事故隐患排查治理工作，如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报。

5. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用。

6. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定，组织对本单位事故应急预案定期演练，提高对突发事故的应对能力。

7. 要进行一次深入的安全大排查，对发现的安全事故隐患，认真落实整改到位，消除各类安全事故隐患，确保安全施工。

8. 要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故发生。

（二）重庆市綦江区住房和城乡建设委员会

　　1. 要组织事故发生相关单位召开事故分析会，将此次事故情况在全区物管行业领域进行通报，举一反三，深刻吸取事故教训。

2. 要对全区物业管理领域开展一次安全大检查，针对物业管理单位在从业人员安全生产教育和培训、安全管理人员配备、劳动防护用品的发放使用、隐患排查治理、应急预案演练等方面进行深入检查，督促企业落实安全生产主体责任。

（三）重庆市綦江区横山镇人民政府

1. 要在辖区内开展一次安全大排查，针对各生产经营安全管理人员配备、从业人员安全生产教育和培训、安全生产责任制建立、劳动防护用品的发放使用、隐患排查治理、应急预案制订和演练等方面进行深入排查，并将排查发现的安全隐患落实整改，督促企业落实安全生产主体责任。

2. 要将此次事故情况在辖区内通报，举一反三，深刻吸取事故教训，杜绝各类生产安全事故的发生。

             　　                     重庆御贤城市管理服务有限公司

             “8·14”一般高处坠落事故调查组

2020年9月29日