2020年5月23日，重庆第六建设有限责任公司在綦江区文龙街道九五·御峰景苑一期一标段（续建部分）14#楼施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定和区政府的授权委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等单位有关人员组成的重庆第六建设有限责任公司“5·23”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），通过现场勘验，询问相关人员，查阅相关资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程基本情况

（一）事故相关单位

建设单位：重庆九五置业有限公司

总包单位：重庆第六建设有限责任公司

劳务分包单位：重庆瑜欧建筑劳务有限公司

监理单位：重庆南州建设项目管理有限公司

（二）事故责任单位基本情况

企业名称：重庆第六建设有限责任公司，类型：有限责任公司，住所：重庆市九龙坡区白市镇中心街××-××号；法定代表人：陈×忠；注册资本：伍仟零叁拾万陆仟捌佰元整；统一社会信用代码：915000002028326067；成立时间：1988年08月24日；营业期限：1988年08月24日至永久；经营范围：建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，公路工程施工总承包贰级，建筑幕墙工程专业承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，建筑机电安装工程专业承包贰级，建筑装饰装修工程专业承包贰级，起重设备安装工程专业承包叁级（以上按资质证书核定事项从事经营）。建筑业企业资质证书编号：D150073862；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2016〕009281-02。

（三）工程项目概况

工程名称：九五·御峰景苑一期一标段（续建部份）；建设地址：綦江区文龙街道；建设规模：28246.02平方米；合同价格：4519.4万元；项目负责人：李×。该工程项目于2019年8月6日取得区住房城乡建委核发的《建筑工程施工许可证》，编号：500222201908060101。

2019年4月9日，重庆第六建设有限责任公司与重庆瑜欧建筑劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，将该工程项目的模板工、钢筋工、混凝土工、外架工等劳务分包给重庆瑜欧建筑劳务有限公司，劳务费暂定3000万元，最终以竣工结算金额为准。

2019年5月7日，重庆九五置业有限公司与重庆第六建设有限责任公司签订《建设工程施工合同》，将九五·御峰景苑一期一标段（续建部份）工程项目的基础工程、主体工程、初装修、机电设备安装、给排水安装、消防设施安装、平基土石方承包给重庆第六建设有限责任公司施工，工程规模28246.02平方米，承包工期为509天，合同价格为45193632元（其中包含安全文明施工费1672164元）。

目前该工程项目主体全部完工，正进行室内补修，已完成总工程量的95%。

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2020年5月23日14时许，重庆第六建设有限责任公司施工员曾×云、重庆瑜欧建筑劳务有限公司现场人员申×军、重庆南州建设项目管理有限公司专业监理工程师胡×杰、监理员罗×成在该工程项目14#楼下组织工人召开班前会，安排布置工作、提醒安全注意事项后，工人上14#楼作业，胡×杰、罗×成到14#楼地面西侧，曾×云、申×军在东侧守护，防止其他人员从14#楼下经过及作业；架子工班吕×中、周×宇到14#楼5层2号房外墙脚手架上拆除外架，14时17分许，周×宇未挂安全带突然发生坠落，吕×中看到后立即跑到楼下，看见周×宇趴在地面上受伤，流出大量鲜血，其他人员也跑过来，拨打120、保护现场并向项目部报告。大约14时40分，120人员赶到，检查周×宇还有生命体征，将周×宇送綦江区人民医院抢救，16时40分许，周×宇经抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，重庆第六建设有限责任公司向区住房城乡建委和区应急局报告了事故情况。

（三）死者基本情况

周×宇，男，汉族，40岁，出生于1979年，户籍住址：重庆市綦江区三江街道××村×组××号，身份证号码：510**********18，系重庆瑜欧建筑劳务有限公司派遣到重庆第六建设有限责任公司的架子工。

（四）直接经济损失

1．医院抢救费0.2万元；

2．殡仪馆费用3.2万元；

3．善后处理接待家属杂支费约3万元；

4．赔偿款132万元；

5．处罚款（预计）31.45万元；

合计约：169.85万元。

（五）善后处理情况

经綦江区通惠街道办事处人民调解委员会调解，重庆第六建设有限责任公司与死者家属于2020年5月25日签订《人民调解协议书》，该公司一次性赔偿死者家属132万元，赔偿款已全部支付，善后处理完毕，未引发社会不稳定因素。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

架子工周×宇忽视安全，佩戴不符合标准的安全帽、高处临边未挂安全带，违章冒险作业，不慎坠落。

（二）事故发生的间接原因

事故调查组调查发现，该事故的间接原因为重庆第六建设有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1．未明确部分管理人员的安全生产责任范围和考核标准。

2．未按规定学时对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和意识，未如实记录从业人员安全生产教育和培训的时间。经查，2020年该公司对周×宇等工人的培训时间只有2学时，工人三级安全教育记录卡记录了50学时。

3．未持高处作业证和架子工证的人员从事脚手架安装拆除作业。

4．未监督从业人员佩戴符合国家标准的安全帽、高处临边作业挂安全带。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆第六建设有限责任公司“5·23”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）重庆第六建设有限责任公司

未明确部分管理人员的安全生产责任范围和考核标准；未按规定学时对从业人员进行安全生产教育和培训时间，导致从业人员不具备必要的安全生产知识和意识，未如实记录从业人员安全生产教育和培训的时间，经查，2020年该公司周×宇等工人的培训时间只有2学时，工人三级安全教育记录卡记录了50学时；未持高处作业证和架子工证的人员从事脚手架安装拆除作业；未监督从业人员佩戴符合国家标准的安全帽、高处临边作业挂好安全带。以上行为违反了《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》（安委〔2012〕10号）三（九）项“三、全面落实持证上岗和先培训后上岗制度 （九）严格落实企业职工先培训后上岗制度。矿山、危险物品等高危企业要对新职工进行至少72学时的安全培训，建筑企业要对新职工进行至少32学时的安全培训，每年进行至少20学时的再培训……”的规定，同时违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第二十五条第一、四款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况……”、第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“ 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……”的规定，建议由区应急局对重庆第六建设有限责任公司处人民币25万元罚款的行政处罚。

（二）李×

作为该工程项目的项目经理，项目安全生产主要负责人，组织对该工程项目从业人员的安全教育培训不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由区应急局对李×处2019年年收入11.5万元的百分之三十计人民币3.45万元罚款的行政处罚。

（三）周×宇

忽视安全，佩戴不符合标准的安全帽、高处临边未挂安全带，违章冒险作业，不慎坠落，是造成本次事故发生的直接责任人，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

（四）其他责任人员

按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，其他责任人员由重庆第六建设有限责任公司依照有关规章制度予处理，并在1个月内将处理结果送区应急局备案。

（五）重庆南州建设项目管理有限公司

作为该工程项目的监理单位，未认真审查施工单位架子工持证上岗情况和是否按规定组织开展安全生产教育培训。以上行为违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府令第289号）第二十七条第（一）、（五）项“监理单位应当履行下列审查责任：（一）审查施工单位是否具备安全生产许可证和相应资质，是否足额配备合同约定的具有从业资格的项目负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员……（五）审查施工单位是否按照规定开展安全生产教育培训……”的规定，依据《重庆市建设工程安全生产管理办法》第三十八条“本办法规定的行政处罚，由城乡建委、交通、水利、质监等行业主管部门依照法定职权实施。”的规定，建议由区住房城乡建委依据《重庆市建设工程安全生产管理办法》第四十二条第（三）项“工程监理单位违反本办法规定，有下列行为之一的，处1万元以上3万元以下的罚款：……（三）未履行本办法第二十七条规定义务的……”的规定，对重庆南州建设项目管理有限公司处人民币3万元罚款的行政处罚，并将处理结果在1个月内报送区应急局备案。

（六）重庆市綦江区建筑施工安全监督管理站

按照中共重庆市綦江区委机构编制委员会关于印发《重庆市綦江区住房和城乡建设委员会所属事业单位机构编制方案》的通知（綦委编〔2019〕105号）文件要求，綦江区建筑施工安全监督管理站的主要职责任务：贯彻执行房屋建筑和市政基础设施工程质量和安全生产法律、法规、政策文件及技术标准；承担房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理的相关事务性工作；承担建设系统安全生产综合监督管理事务性工作等。作为行业监管单位，按照重庆市建设工程施工安全管理总站的要求，编制了《九五·御峰景苑一期一标段（续建部分）工程安全监督工作方案》，落实了主监和辅监人员，明确了监督起止时间、监督方式、监督频次及检查等内容。至施工单位进场进行安全交底后，分别2019年8月28日、9月17日、11月5日、12月16日、2020年1月7日、4月1日、4月30日、5月14日对该工程项目实施监督检查，并填写了《建设工程施工安全现场检查记录》，每次检查相关单位人员都在记录上签字确认。对该工程项目的8次监督检查中，有6次发现的问题能立即整改的，督促总包单位立即整改；有2次发现塔吊、外墙防护、临时用电、施工围挡、水平防护、施工通道等存在问题不能立即整改的，下达了《重庆市建设工程安全隐患整改通知书》2份，责令限期整改，并在规定期限内对隐患整改情况进行了复查验收。

经查，綦江区建筑施工安全监督管理站及监管人员按照《重庆市建设工程安全生产管理办法》相关规定履行了监管职责，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“【免予不予处分情节】 ……工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分。”之规定，建议不予追究綦江区建筑施工安全监督管理站及有关人员的责任。

五、事故防范和整改措施

（一）重庆第六建设有限责任公司

1．要加强对安全生产法律、法规贯彻学习，全面落实企业安全生产主体责任。

2．要严格按照《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》和《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，牢固树立“培训不到位是重大安全隐患”的意识，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，并如实记录安全生产教育和培训情况，有效遏制从业人员的“三违”行为。

3．要强化施工现场安全管理，监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品。

4．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准。

5．要按照《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，特种作业人员必须经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

6．要进行一次深入的安全大排查，对发现的安全事故隐患，认真落实整改到位，消除各类安全事故隐患，确保安全施工。

7．要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故发生。

（二）重庆南州建设项目管理有限公司

要严格按照《建设工程监理规范》和《重庆市建设工程安全生产管理办法》的规定，加强对监理的工程项目实施监理，认真审查施工单位安全生产规章制度的建立落实、按规定开展教育培训、特种作业人员持证上岗等情况，认真巡视检查发现施工现场安全防护、劳动防护用品使用、设备设施等方面存在的安全隐患，并督促施工单位及时消除，遏制各类事故发生，将监理工作落实到位。

（三）重庆市綦江区住房和城乡建设委员会

1．要组织该工程项目相关单位召开事故分析会，将此次事故情况在全区建筑施工领域进行通报，举一反三，深刻吸取事故教训。

2．要对全区在建工程项目开展一次安全大检查，针对施工单位安全生产教育和培训、高处临边防护、劳动防护用品的发放使用、隐患排查治理、监理履职等方面进行深入检查，督促企业落实安全生产主体责任。

3．要分析近期事故发生的特点，检查施工单位专项施工方案（特别是“两防”方案）的编制、审核及落实情况，督促施工单位严格按方案实施，遏制各类事故发生，确保全区建筑施工安全。

                                          重庆第六建设有限责任公司

                                        5·23”一般高处坠落事故调查组

                           2020年6月26日