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綦江古南S22江綦高速公路“7·15”一般道路交通事故调查报告
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2024年7月15日7时30分许，焦作鸿昌润物流运输有限公司豫HL3***重型特殊结构货车在S22江綦高速公路綦江区境内发生一起一般道路交通事故，造成1人死亡，1车受损和相关财产、路产损失，直接经济损失约125.8万元。重庆市公安局交通巡逻警察总队高速公路第五支队綦江大队（以下简称市公安交巡警高速公路綦江大队）进行了前期调查，出具了道路交通事故认定书（第5095001202400000**号），2024年8月1日将该事故移送区应急管理局。
依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》 《重庆市应急管理局重庆市公安局交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查工作的补充通知》（渝应急发〔2021〕63号）等有关规定，受区政府委托，区应急管理局牵头成立了由区公安局、区总工会、区政府办公室、市公安交巡警高速公路綦江大队、河南省武陟县应急管理局、河南省武陟县道路运输服务中心等单位派员组成的綦江古南S22江綦高速公路“7·15”一般道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），对本次事故开展调查，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参与调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。
经调查认定，綦江古南S22江綦高速公路“7·15”一般道路交通事故是一起因涉事货车驾驶人疲劳驾驶导致操作失误造成的生产安全责任事故。
焦作鸿昌润物流运输有限公司（以下简称鸿昌润物流公司），系涉事货车所属单位，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91410823MA9*****8M，住所：河南省焦作市武陟县龙源街道，注册资本：壹佰万圆整，法定代表人：王*华，成立时间：2020年10月27日，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；汽车租赁；机械设备租赁等。该单位已取得《道路运输经营许可证》（证号：豫交运管许可焦字41082300**84号），核发机关：武陟县交通运输局，有效期：2021年6月17日至2024年11月1日，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（冷藏保鲜设备）。经调查确认，该单位运输经营资格合法有效。事发前该单位所属车辆共计38台（均为挂靠车辆），无客运车辆和危险货物运输车辆。
1. 豫HL3***重型特殊结构货车，所有人：鸿昌润物流公司，实际车主赵*（本次事故死者）； 2021年9月25日，赵*与鸿昌润物流公司签订《车辆代管服务合同》，并将该车登记于鸿昌润物流公司名下；车辆注册日期：2021年7月8日，检验有效期至：2025年7月，车辆使用性质：货运，品牌型号：东风牌DFH5311CCQAXIV，车辆识别代号：LAGX5D653M9034443，发动机号码：M2026573，核定载质量：16370kg，道路运输证号：豫交运管焦字410823059181号。事发前，已在中国人寿财产保险有限公司投保机动车商业保险（机动车损失险221440元、机动车第三者责任保险 100万元、司机责任保险10万元、车上乘客责任险10万元）和安全生产责任险，在中国平安财产保险有限公司投保交通事故责任强制保险和货车驾乘险。
（三）事故车辆驾驶人情况。
秦*飞，事发时豫HL3***重型特殊结构货车驾驶人，男，汉族，26岁，户籍地址：河南省武陟县，身份证号：41082319**********。驾驶证档案编号：410810*****5，准驾车型：A2，有效期限：2023年4月18日至2033年4月18日。道路运输从业资格证从业类别：经营性道路货物运输驾驶员，有效期：2020年8月24日至2026年8月23日。
豫HL3***重型特殊结构货车主要由车主赵*驾驶，因业务需要时，赵*临时聘请秦*飞驾驶，秦*飞无固定驾驶货车，日常也接受其他车主临时聘请驾驶其它车辆从事运输业务。
（四）事故发生单位安全管理情况。
1. 安全生产管理机构设置情况。鸿昌润物流公司法定代表人兼总经理王*华，全面负责公司的日常运营和安全管理。公司下设：安全科、车辆管理科、GPS监控室，配备专职安全员一名、车辆管理员一名、GPS监控员一名。
2. 安全生产管理制度建立及落实情况。鸿昌润物流公司建立了全员安全生产责任制，制定了驾驶员安全行车制度、安全教育培训制度、车辆卫星定位装置及监控平台安装使用管理制度、安全生产费用投入保障制度、车辆动态监控制度、驾驶员考核和奖惩制度、车辆例检、保养、维护、检测制度、车辆技术管理制度、安全生产监督检查制度、安全隐患排查与治理制度等31个安全生产管理制度和驾驶员安全操作规程、车辆动态监控操作规程等5项岗位安全操作规程。2024年1—6月，该单位对驾驶员的违章驾驶行为考核18次，通报批评9次，考核金额240元，其中，5月29日、7月6日对豫HL3***重型特殊结构货车驾驶人赵*超速行驶考核2次，考核金额40元。
3. 安全生产教育培训情况。2022年9月22日，鸿昌润物流公司对涉事驾驶人秦*飞开展了岗前安全教育培训并考试合格，同时进行了安全风险告知。该单位自2023年6月起至2024年6月按本单位规定每季度对秦*飞进行了在岗安全教育培训。
4. 隐患排查治理开展情况。鸿昌润物流公司制定了安全隐患排查治理制度，明确每月由总经理组织开展1次隐患排查。2024年1—6月，已开展6次，共发现安全隐患19条，均已整改完成。
5. 涉事货车维护作业情况。根据鸿昌润物流公司《车辆例检、保养、维护、检测制度》[[1]]规定，其所属车辆每年至少进行1次二级维护。经查，豫HL3***重型特殊结构货车事故发生前最近一次二级维护作业于2023年7月24日在焦作市三龙汽车销售服务有限公司进行，该单位出具了质量保证卡，经检测合格，准予出厂。事发时，涉事货车在二级维护有效期范围内。
6. 车辆动态监控情况。鸿昌润物流公司所属车辆实时动态监控业务整体委托给河南中交通信科技有限公司，该公司于次日将前一日动态监控中发现的车辆超速行驶、疲劳驾驶和终端故障等数据向鸿昌润物流公司反馈，鸿昌润物流公司根据收到的数据信息按本公司的规定进行处理。2021年9月29日，河南中交通信科技有限公司对豫HL3***重型特殊结构货车安装GPS动态监控设备时，将配套的两张司机卡发放给车主赵*，其中一张由赵*进行了实名认证登记，另一张为未记名的空白卡（可以正常使用）。
2024年7月14日6时许,赵*驾驶豫HL3***重型特殊结构货车到广东佛山一家鱼塘开始装鱼，11时许装完后由赵*驾车前往重庆方向，22时许，到达广西河池金城江机场收费站用餐，23时05分许，秦*飞驾驶车辆继续往重庆行驶，赵*在驾驶室后排睡觉；15日2时35分许，车辆GPS动态监控设备发出“疲劳驾驶”预警，2时49分许，秦*飞驾驶车辆到达贵州黔南安福高速福泉服务区停车休息，2分54秒后，秦*飞更换另一张司机卡插入GPS动态监控设备后继续上路行驶，随即设备停止“疲劳驾驶”预警；6时22分许，GPS动态监控设备再次发出“疲劳驾驶”预警，6时37分许，秦*飞驾驶车辆到重庆綦江渝筑高速安稳北停车区停车休息，3分43秒后，秦*飞再次更换司机卡后继续上路行驶，设备再次停止“疲劳驾驶”预警。7时30许，秦*飞驾驶车辆行至S22江津—綦江高速公路綦江区境内上行34公里400米处遇道路左转弯时，因身体疲劳未及时根据路况变化调整行车方向，导致车辆偏离车道，驶入应急车道并与路沿的桩式轮廓立柱和绿化树木发生擦刮，车辆再沿道路边缘继续往前冲破右侧隔离护栏、撞击道路指示牌后向右发生侧翻，倾倒在向下的边坡上。事故造成在车辆驾驶室后排休息的赵*受伤，后经医院抢救无效死亡，车辆受损、货物和路产损失。
事故现场位于S22江津—綦江区境内上行34公里400米，道路为三车道，分为第一行车道（宽3.75米）、第二行车道（宽3.75米）、应急车道（宽2.80米），道路可通行宽度10.30米，綦江往江津方向。沥青路面完好，干燥，视线良好。道路左侧为中央隔离护栏、绿化带，右侧依次为W型双波护栏、排水沟、边坡。
图1 涉事货车事故现场图（前）
图2 涉事货车事故现场图（中）
图3 涉事货车事故现场图（后）
本次事故造成1人死亡。死者赵*，男，汉族，37岁，身份证号：41082319**********，户籍地址：河南省武陟县。事发时系豫HL3***重型特殊结构货车车主、乘坐人。
2. 直接经济损失。
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）[[2]]，经统计，承保机构估算医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金以及车辆、货物、路产损失等，合计直接经济损失约125.8万元。
事故发生后，涉事货车驾驶人秦*飞自行从车内出来，立即拨打了120急救和110报警电话；7时35分，重庆市公安局交通巡逻警察总队高速公路第五支队转警綦江大队。
（二）事故应急响应及现场处置情况。
7月15日7时36分许，市公安交巡警高速公路綦江大队联系报警人确认事故位置，同时通知119、120联动前往，通知路产公司（重庆高速集团南方营运分公司）派遣路巡、救援车辆前往，通知6101巡逻组赶往现场；
7时47分许，6101巡逻组、119救援人员到达现场开始救援，在其他路过车辆驾驶员的协助下，将被困人员赵*从车内救出；
7时53分许，120救护车辆到达现场，将赵*转移至綦江区人民医院进行抢救；
8时03分许，路产公司路巡人员到达事故现场；
8时42分许，路产公司救援吊车到达事故现场；
9时35分许，路产公司救援拖车到达事故现场；
10时许，事故车辆被拖离现场；
11时许，事故现场车辆抛洒货物清理完成，现场处置工作结束。
2024年7月15日8时31分许，赵*被送到綦江区人民医院抢救；9时32分，赵*经抢救无效死亡。目前，鸿昌润物流公司、承保机构及死者家属已达成赔偿协议，共计赔偿金额100万元，死者遗体于7月20日安葬。事故善后处置期间，总体平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，现场应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
事故直接原因：秦*飞驾驶豫HL3***重型特殊结构货车行驶至事发路段时，因身体过度疲劳[[3]]，以致驾驶操作错误，造成所驾驶车辆冲出路面，发生侧翻，导致事故发生。
（一）直接原因分析。
秦*飞自2024年7月14日23时05分至事发时已连续驾驶8小时25分，期间累计停车6分37秒，超过4小时未停车休息达20分钟以上[[4]]，因长时间连续驾驶，在驾驶过程中多次出现频繁眨眼，头部后仰或下垂，精神困倦，其身体状态不能保证正常的驾驶操作，导致操作错误发生车辆侧翻。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。
1. 《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2024]车检鉴字第1276号）证实：事发前，豫HL3***重型特殊结构货车传动、转向和制动系统性能有效；行驶系统中轮胎未能满足《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）第9.1.3条[[5]]的要求。经事故调查组综合分析认定，涉事货车存在的机件不满足技术标准问题，与本次交通事故发生无直接因果关系。
2. 《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2024]车速鉴字第516号）证实：豫HL3***重型特殊结构货车在事故发生时的行驶速度应为72km/h，事发路段限速80km/h。
3. 《重庆市正港司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝正港[2024]法（病理）鉴字第139号）证实：赵*符合交通事故致颅脑及胸部损伤死亡。
（三）其他可能因素排除。
通过事故现场勘查、检验鉴定、调查询问等资料分析，本次事故可以排除人为故意伤害、道路设施环境以及突发灾害等因素影响。
（四）间接原因分析。
涉事货车驾驶人秦*飞安全行车意识淡薄，违反交通安全法律法规，为逃避疲劳驾驶动态监控，擅自在未更换驾驶人的情况下两次更换司机卡，致使其违规疲劳驾驶行为未被及时发现并有效制止，导致因身体疲劳而不能确保安全驾驶。
四、相关部门监管履职情况
（一）河南省武陟县道路运输服务中心。
根据《武陟县编制委员会关于武陟县交通运输局所属事业单位重塑性改革有关机构编制事项的批复》（武编〔2023〕31号）规定，该单位承担辖区内道路运输行业运行发展、管理服务和安全应急等方面的事务性工作职责。
经查，2024年1—6月该单位主要开展以下工作：
- 强化安排部署。每月底或月初组织开展货运企业安全例会，重点学习贯彻安全生产有关文件精神和有关要求，通报典型事故案例，分析当前安全生产存在的问题，安排部署近期安全生产工作。
- 强化教育培训。该单位于2024年1月5日、2024年3月4日、2024年3月13日，组织企业负责人开展安全法规学习宣贯，督促企业强化安全生产管理力度，严格企业、车辆、驾驶员的经营、驾驶等行为，严格落实安全生产主体责任，加大隐患治理力度，及时消除隐患，对违规行为及时处置，确保道路运输安全。
- 强化监督检查。该单位于2023年10月30日，对焦作鸿昌润物流运输有限公司豫HQ6***车辆未能保持实时在线的行为，责令整改并处以罚款800元；2024年4月8日对该企业进行检查，发现企业存在未建立安全经费提取使用台账、车辆档案未更新等问题，下达了责令限期整改通知，已督促企业进行了整改。
（二）重庆市公安交巡警高速公路第五支队綦江大队。
该单位负责G75兰海高速（重庆段）1033km+900至1106km、S22三环高速江津至綦江段等道路交通安全和交通秩序维护工作。
经查，2024年1—6月该单位主要开展以下工作：
- 在兰海高速上行方向K1080、下行方向K1036+150m两处安装摩托车违法上高速抓拍设备，强化违法整治；在兰海高速上行K1097+120m、上行K1057+900m、下行K1044+500m三处安装远程喊话设备，强化应急处突。
- 完成布控拦截2次，联合查获办理非交通类案件1次。
- 今年以来现场查处交通违章行为45223起，其中重点违法行为查处858起，疲劳驾驶查处38起；非现场查处交通违章行为57842起。
五、有关处理建议
（一）已被司法机关追究责任的人员。
秦*飞，豫HL3***重型特殊结构货车驾驶人，承担本次事故全部责任，重庆市綦江区公安局于2024年7月29日作出《立案决定书》（綦江公（高綦江）立字〔2024〕5号）：根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，决定对秦*飞涉嫌交通肇事案立案侦查；2024年8月29日，綦江区公安局侦查终结，移送綦江区检察院审查起诉；2024年9月20日，綦江区检察院向綦江区法院提起公诉；2024年10月29日，綦江区法院进行了判决。
（二）建议不予追究责任的单位。
1. 焦作鸿昌润物流运输有限公司，作为涉事货车所属单位，负有安全生产管理的职责。经查，该单位设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员。制定了全员安全生产责任制，建立了相关安全生产管理制度。按期开展隐患排查治理工作。对涉事货车驾驶人秦*飞开展了岗前安全生产教育培训并经考试合格。委托符合资质条件的第三方机构对本单位所属车辆进行了GPS实时动态监控。根据本单位安全生产管理制度对驾驶员的违章行为进行了考核。调查中，未发现该单位存在与本次事故发生有直接因果关系的违法行为。事故调查组认定，焦作鸿昌润物流运输有限公司对本次事故的发生不负有责任，建议不予追究。
2. 河南省武陟县道路运输服务中心、重庆市公安局交通巡逻警察总队高速公路第五支队綦江大队已经履行了安全监管职责，调查中，未发现存在失职渎职行为。事故调查组认定，上述单位及相关人员对本次事故发生不负有责任，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[6]]的规定，建议不予追究。
六、调查发现的其它问题及处理建议
调查中发现，涉事货车存在有关技术问题，涉嫌违反《中华人民共和国道路运输条例》第三十条[[7]]的规定，鉴于该问题与本次事故发生无直接因果关系，建议由河南省武陟县道路运输服务中心依照有关法律法规进行调查处理，并于收到本报告2个月内将调查处理情况抄送重庆市綦江区应急管理局。
七、事故整改和防范措施
（一）焦作鸿昌润物流运输有限公司。
1. 召开事故警示会，对本单位全体驾驶员进行事故警示教育，深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任。
2. 加强对本单位驾驶员的安全教育培训。重点从安全操作规程和安全意识方面着手，加强培训效果和日常动态抽查，增强从业人员的安全意识，切实防范疲劳驾驶行为。
3. 强化隐患排查治理。进一步强化车辆的安全管理，加强隐患排查并及时整改，确保车辆技术状况良好，坚决杜绝“带病车”上路，切实从源头上消除安全隐患。
1. 将本次事故情况向辖区道路运输企业进行通报，督促焦作鸿昌润物流运输有限公司召开事故分析会，对该单位全体驾驶员进行事故警示教育，深刻汲取事故教训。
2. 按照“管行业必须管安全”的要求，加大对道路运输企业的技术指导力度，定期对辖区企业开展交通安全警示教育，严格检查驾驶员安全教育和培训执行情况，提升道路运输企业和驾驶员的交通安全意识和责任意识。
3. 进一步加强对货运企业落实安全生产主体责任、落实各项安全工作措施的督促和指导，强化风险研判和管控，切实开展安全事故隐患排查治理工作，有效遏制道路交通事故发生。
4. 结合辖区道路运输实际，进一步规范货运车辆司机卡的发放和使用，加大监管力度，严厉打击违规发放和使用司机卡、恶意逃避动态监控的违法违规行为。
（三）重庆市公安局交通巡逻警察总队高速公路第五支队綦江大队。
1. 加大客货运车辆交通违法管控力度。加大对客货运车辆超员、超载、超速、疲劳驾驶、违法超车、越线行驶等交通违法行为的管控力度，持续改善道路交通安全环境。
2. 更加精准打击疲劳驾驶违法行为。针对季节性重点时段，风险路段开展专项分析研判，通过集成指挥平台等大数据，加强对涉嫌疲劳驾驶车辆的轨迹分析，找出重点车辆、重点路段、重点时段，会同交通部门加强联合执法，强化严管严查，确保取得实效。
3. 加大交通安全宣传警示提示。充分利用各类媒体开展集中宣传，曝光严重违法和典型事故案例，加大交通安全宣传警示提示。加强对驾驶人员的疲劳干预，警示、提示车辆安全行驶。
綦江古南S22江綦高速公路“7·15”
一般道路交通事故调查组
2024年11月25日
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[[1]] 鸿昌润物流公司《车辆例检、保养、维护、检测制度》3. 加强车辆的维护和检测，所有车辆必须按规定每年进行最低一次二级维护，……
[[2]]《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）于1986年8月22日经国家标准局发布，1987年5月1日实施。
[[3]]《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款：饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。
[[4]]《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第七项：驾驶机动车不得有下列行为：（七）连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或者停车休息时间少于20分钟。
[[5]]《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）第9.1.3：同一轴上的轮胎规格和花纹应相同，轮胎规格应符合整车制造厂的规定。
[6]《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查尽职尽责的，应当不予处分。
[7]《中华人民共和国道路运输条例》第三十条：客运经营者、货运经营者应当加强对车辆的维护和检测，确保车辆符合国家规定的技术标准；不得使用报废的、擅自改装的和其他不符合国家规定的车辆从事道路运输经营。
