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綦江打通綦江广创建材有限责任公司 “6·23”一般窒息事故调查报告
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2024年6月23日10时45分许，綦江广创建材有限责任公司作业人员对石粉储料仓进行清仓疏堵作业过程中，发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失118.4万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急局牵头成立了由区公安局、区总工会、打通镇政府等单位派员组成的綦江打通綦江广创建材有限责任公司“6·23”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委和区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，綦江打通綦江广创建材有限责任公司“6·23”一般窒息事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、现场作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。
单位名称：綦江广创建材有限责任公司（以下简称“广创建材公司”），统一社会信用代码91500222660856875N，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：重庆市綦江区打通镇，法定代表人：吴*昌，注册资本：50万元，成立日期：2007年4月10日，经营范围：销售脱硫石粉、水泥制品、机电设备及配件、百货、钢材、五金等；加工销售石粉（不含开采）、石灰（不含开采）、电线电缆、矿山机械配件等。
因受市场影响，该单位今年以来生产量大幅缩减，石粉加工呈间断不连续状态，每月生产作业约3—5天，生产现场作业人员共有2人，其中：黄*负责驾驶装载机装载转运石粉，袁*贵（事故死者）负责石粉加工生产。
（二）事故发生单位安全生产管理情况。
1.安全生产管理机构设置情况：广创建材公司现有员工5人：法定代表人兼总经理：吴*昌、安全生产管理人员：石*容、账务会计：夏*琼、生产现场作业人员：黄*、袁*贵，该单位未设置安全生产管理机构，以上人员分工均为总经理吴*昌口头安排，无书面任命文件。
2. 安全生产管理制度建立及落实情况：广创建材公司建立了《事故隐患排查治理制度》《危险作业审批制度》《生产现场安全管理制度》《有限空间作业安全责任制度》等24个安全管理制度，制定了破碎机、装载机等安全操作规程。但制度中所涉及的生产部、安全环保部、班组长等，广创建材公司实际并未对应成立相应的机构或任命相应的人员；《危险作业审批制度》、《生产现场安全管理制度》和《有限空间作业安全责任制度》等制度未落实执行。
3. 现场安全生产管理情况：广创建材公司因销售不稳定，每次生产作业的具体时间、工作量、现场作业组织均由装载机驾驶员黄*和破碎工袁*贵商量后自行确定，公司没有明确现场作业的负责人，也没有实时掌握现场作业动态情况。
4. 安全生产教育培训情况：广创建材公司制定了《安全教育培训管理制度》《2024年度安全教育培训计划》，按照计划每月组织从业人员集中开展一次安全培训，培训时长为1—2小时，但未对本公司《危险作业审批制度》、《有限空间作业安全责任制》进行教育培训。该单位对袁*贵开展了岗前安全教育培训。
（三）事故发生经过。
2024年6月23日8时许，因客户来厂区购买石粉，袁*贵打开石粉储料仓卸料口，发现卸料口内因石粉受潮板结堵塞，不能正常卸料；10时许，黄*驾驶装载机、袁*贵使用铁钎和铁锤对堵塞的卸料口进行疏通；10时30分许，卸料口少量石粉陆续被排出，但石粉储料仓内的石粉仍不能正常排出。随后，袁*贵携带安全带、木梯和吊带，与黄*共同到达石粉储料仓上口，袁*贵打开石粉储料仓上口盖板，用吊带将木梯捆绑下放至料仓内，吊带另一端固定在料仓上口附近的铁梯上，袁*贵穿戴安全带后，携带了钢钎和掏耙通过木梯下行进入到石粉储料仓内，站在仓内堆积的石粉上进行清仓疏堵作业，黄*在料仓上口旁观察。约10分钟后，因清仓作业需要，袁*贵叫黄*去拿距离料仓上口约两米处的铁锤，突然料仓内传出异响，黄*发现仓内堆积的石粉已经坍塌并伴有扬尘，黄*随即呼叫人员开展救援。
（四）事故现场情况。
事故现场位于广创建材公司成品石粉储料仓，该储料仓为混凝土构筑，仓顶为混凝土水平浇筑，仓内设有隔墙分离，将仓体分隔为东侧和西侧，东西两侧仓顶部均紧靠隔墙设置有一正方形孔洞，边长约0.6m。西侧仓仓顶孔洞南侧地面设置有上行铁质步梯；东侧仓孔洞附近地面有橙色绑带和黄色穿戴式安全带，仓内有一木梯靠隔墙竖放，梯脚悬空无支撑，木梯完好无损，其上部有绿色吊带系挂，绿色吊带另一端挂在仓口旁边铁质步梯上，仓内光线暗淡，南侧仓壁上有块状粘结石粉，仓底未见松散石粉堆积，平放有一根铁钎和一个掏耙，东西两侧仓底各有一个漏斗形卸料口，卸料口断面为正方形，边长约0.45m，卸料口至仓顶高度约6m。东侧卸料口完好，处于关闭状态；西侧卸料口调节挡板完全打开，已翻转变形。卸料口下方地面有石粉堆积，堆积体上部呈锥形自然堆积状，体积约10m3。
图1 綦江广创建材有限责任公司成品石粉储料仓顶部俯视全景图
图2 涉事石粉储料仓排出的石粉
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。
1. 人员伤亡情况。
本次事故造成1人死亡。死者袁*贵，男，汉族，现年52岁，身份证号：510223**********16，户籍地址：綦江区打通镇。事发时系广创建材公司破碎工。
2. 直接经济损失。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）[[1]]，经统计：死者丧葬补助金及一次性工亡补助金108.4万元，一次性困难补助金或慰问金10万元，合计118.4万元。
二、事故现场应急处置情况
（一）事故信息接报情况。
事故发生后，广创建材公司、打通镇政府分别报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置情况。
2024年6月23日10时45分许，装载机驾驶员黄*发现在石粉料仓内作业的袁*贵被坍塌的石粉掩埋，大声呼救；
10时47分许，临时维修工杜*友进入石粉料仓内施救，黄*、罗*全（购买石粉客户）在料仓卸料口下方施救；
10时58分许，石*容拨打120急救电话；
11时10分许，现场人员将袁*贵从石粉储料仓内救出，并立即对其开展胸外按压和人工呼吸等急救措施；同时石*容再次通知广创建材公司会计夏*琼联系120急救出诊；
11时15分许，重庆松藻煤电有限责任公司总医院120救护车辆到达事故现场并开展抢救；
11时45分许，经现场抢救无效，医务人员当场宣布袁*贵死亡。
（三）善后处理情况。
2024年6月24日，广创建材公司与死者家属签订了工亡赔偿协议，约定向死者家属支付丧葬补助金、一次性工亡补助金、一次性困难补助金等合计约118.4万元。6月25日已支付50万元，剩余68.4万元待綦江区工伤保险基金审核发放后支付。死者遗体于2024年6月26日安葬。事故善后处置期间，总体平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
三、事故原因分析
事故直接原因是：袁*贵在未落实有限空间作业安全措施的情况下，擅自进入石粉储料仓进行清仓疏堵作业，且未将自身穿戴的安全带系绳与周边物体进行固定，因作业过程中仓内突发石粉坍塌，导致其坠落卡在料仓底部卸料口，被石粉掩埋窒息死亡。
（一）直接原因分析。
1. 清仓作业前未落实安全措施。经查，袁*贵穿系安全带后携带工具直接进入到石粉储料仓内进行清仓作业，未采取防止仓内石粉坍塌掩埋等安全防护措施，导致自身被坍塌的石粉掩埋窒息死亡。
2. 未正确使用安全带。经查，救援过程中发现袁*贵穿戴的安全带完好无损，且另一端系绳未固定，料仓内唯一可供安全带固定的木梯完好无损。综上说明，袁*贵在作业时，未对自身穿戴的安全带进行有效固定，导致其在石粉坍塌时坠落至仓底卸料口。
（二）其它可能因素排除。
通过事故现场勘验、调查询问及监控录像等分析，可以排除设备设施故障、人为故意、突发灾害因素等影响。
（三）管理原因分析。
綦江广创建材有限责任公司，作为本次涉事有限空间作业所属生产经营单位，未落实安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任，主要表现为：
1. 有限空间作业安全意识淡薄，导致安全管理严重缺失。经查，该单位主要负责人、安全生产管理人员及从业人员均不知晓涉事的石粉储料仓系有限空间，且该单位未对有限空间进行辨识，未建立有限空间管理台账[[2]]；未在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志[[3]]。
2. 未督促从业人员执行本单位安全生产规章制度。经查，虽然该单位制定了《危险作业审批管理制度》[[4]]和《有限空间作业安全生产责任制》，但在涉事作业前，针对从业人员存在的未填写危险作业申请单，未制定危险作业安全技术措施方案和应急救援预案，未报请本单位领导批准等行为，该单位未督促从业人员执行本单位制定的有限空间作业安全管理制度。
3. 现场安全管理明显缺位，未采取措施及时发现并消除事故隐患。经查，近年来，受市场行情不利影响，该单位生产作业时间不稳定，现场生产作业均由2名固定的作业人员自行安排实施，该单位未明确作业现场负责人，未对作业过程进行监督管控，未采取技术和管理措施及时发现并消除袁*贵在未落实有限空间作业安全措施的情况下，违规进行有限空间作业的重大事故隐患[[5]]。
五、相关职能部门安全履职调查概况
（一）区应急管理局。
根据《中共重庆市綦江区委办公室重庆市綦江区人民政府办公室关于印发綦江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知》（〔2019〕—35）规定，该单位负责统筹冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸八大行业（简称工贸八大行业）安全生产工作；制定安全生产年度监督检查计划，依法监督检查工贸八大行业重点生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规、规章、标准和规程情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。
1. 年度监督检查计划开展情况。该单位制定了《2024年度工贸行业安全生产监督检查计划》（綦应急文〔2024〕2号）并报区政府批复同意（綦江府〔2024〕5号）。2024年1—5月，计划检查工贸企业55家，实际检查企业84家/次，重要时间节点开展巡查46家/次，下达整改指令64份，发现问题隐患366条，到期复查整改率100%，停止使用相关设施、设备2家，行政处罚7家，罚款4.76万元。
2. 对事故单位开展安全检查情况。广创建材公司属于规模以下工业企业，且不属于工贸行业专项整治（四涉一有限）重点企业，未纳入《2024年度工贸行业安全生产监督检查计划》和重点监管名单，故未对广创建材公司开展执法检查。
（二）打通镇政府。
根据《中共重庆市綦江区委办公室重庆市綦江区人民政府办公室关于印发綦江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知》（〔2019〕—35）规定，该单位负责对辖区内规模（限额）以下企业的日常安全监管，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。
经查，该单位明确了由应急办负责辖区内工贸企业安全监管，制定了2024年年度安全生产监督检查计划。2024年1—6月对相关单位开展安全检查692次，发现并督促整改隐患124条；组织相关单位开展安全风险研判两次，针对辖区内危化、工贸、矿山、道路交通等重点领域提出管控措施94条；开展安全生产集中宣传警示教育6次。其中，应急管理办公室计划检查企业93家次，实际检查97家次，发现隐患15条，实施行政处罚6起（警告4起，罚款2起、罚金800元）。对广创建材公司开展计划检查6次，日常巡查4次，下达责令限期整改指令书3份，发现隐患4条，其中已整改3条，1条正在整改中；实施行政处罚1次，罚款500元。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任的人员。
袁*贵，广创建材公司破碎工，未正确使用劳动防护用品，在进入石粉储料仓进行清仓疏堵作业过程中未对所穿戴的安全带进行有效固定，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[[6]]的规定，导致其在作业过程中坠落至仓底并被掩埋窒息致死，对事故发生负有直接责任，鉴于本人已经在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员。
1. 吴*昌，广创建材公司法定代表人、总经理，未按规定履行安全生产职责，未实施本单位《危险作业审批制度》、《生产现场安全管理制度》和《有限空间作业安全责任制度》，未采取技术和管理措施及时发现并消除袁*贵在未落实有限空间作业安全措施的情况下，违规进行有限空间作业的重大事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五项[[7]]的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[8]]的规定，建议由区应急管理局对吴*昌处以2023年度收入8.4万元的百分之四十计3.36万元罚款的行政处罚。
2. 石*容，广创建材公司安全生产管理人员，未组织从业人员对本单位《危险作业审批制度》和《生产现场安全管理制度》教育培训，未制止和纠正袁*贵在未落实有限空间作业安全措施的情况下，违规进行有限空间作业的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[[9]]的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[10]]、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第一项[[11]]的规定，参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）第九节生产安全事故板块（修订稿）9.1一般生产安全事故行政处罚基准表，建议由区应急管理局对石*容处以2023年年收入4.44万元的百分之二十五计1.11万元罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位。
綦江广创建材有限责任公司，作为生产经营单位，未对涉事石粉储料仓进行有限空间辨识，未建立有限空间管理台账，未按规定组织开展有限空间作业专题安全培训，未在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。以上情形违反了《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）第六条第一款[[12]]、第十一条[[13]]和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[[14]]、第四十四条第一款[[15]]的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[16]]、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项[[17]]的规定，参照《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》第九节生产安全事故板块（修订稿）（渝应急发〔2024〕42号）9.1一般生产安全事故行政处罚基准表，建议由区应急管理局对綦江广创建材有限责任公司处以罚款50万元的行政处罚。
（四）建议不予责任追究的单位和人员。
经查，区应急管理局、打通镇政府已经履行了安全监管职责，调查中未发现失职渎职行为。事故调查组认定，该单位对本次事故发生不负有责任，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[18]]的规定，建议不予追究。
七、事故防范和整改措施建议
为进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，深刻吸取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，针对本次事故特点和暴露出的突出问题，提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）綦江广创建材有限责任公司。
1. 建立健全并严格落实安全生产管理规章制度。要结合本单位生产和安全管理现状以及安全风险特点，重新修订本单位安全管理规章制度和操作规程，力求各项制度科学合理、实用管用；要加强现场安全检查巡查，督促从业人员严格执行各项规章制度。
2. 严格落实安全风险分级管控。要结合本单位生产实际和管理体系，建立完善安全风险分级管控体制机制，全面、系统辨识本单位安全风险点和风险等级并制定管控措施，明确管控责任人。
3.强化作业现场管控。要明确作业现场负责人，严格掌控现场生产作业动态，严格督促落实危险作业审批许可制度，严防作业人员违章冒险作业；要加强对重点危险场所、设备设施管理，严格警示标志设置并落实管控措施。
4. 强化职工安全培训。要召开事故分析警示会，将本次事故产生的原因、危害后果、深刻教训对本单位职工进行警示教育，切实增强职工安全意识；要加强本单位安全生产规章制度的教育培训和培训效果考核，督促职工掌握安全应知应会内容，真正做到安全“入脑入心”。
（二）打通镇政府。
1.举一反三，深刻汲取事故教训。要督促广创建材公司认真剖析事故原因，召开事故分析警示会议，落实防范整改措施；要将本次事故通报给辖区内其它企业，督促相关单位举一反三，汲取事故教训，开展安全警示教育，提升安全保障能力。
2.强化日常执法检查巡查，提高执法检查效能。在日常执法检查工作中，要督促企业针对生产实际制定规章制度并严格落实执行；要指导企业全面系统辨识安全风险并落实分级管控措施；要加强对企业安全教育培训工作特别是规章制度的教育培训情况的检查指导，防止企业安全培训走过场、搞形式；要将企业主要负责人、安全管理人员履行风险管控和隐患排查治理职责情况纳入检查巡查范围，提升监管执法效能。
綦江打通綦江广创建材有限责任公司
“6·23” 一般窒息事故调查组
2024年8月15日
抄送：区纪委监委机关，区公安局，区检察院，区总工会，打通镇政府、綦江广创建材有限责任公司。
— 1 —
[[1]] 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）于1986年8月22日经国家标准局发布，1987年5月1日实施。
[2]《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）第六条第一款：工贸企业应当对有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，明确有限空间数量、位置以及危险因素等信息，并及时更新。
[3]《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）第十一条：工贸企业应当在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志，并在具备条件的场所设置安全风险告知牌。
[[4]] 綦江广创建材有限责任公司《危险作业审批制度》：1.危险作业范围：危险区域动火、进入受限空间作业、……。2.1：进行危险作业前，应由下达任务部门和具体执行部门（包括承包部门和个人）共同填写“危险作业申请单”，报请领导批准后方可施行。2.3：危险作业的部门应制定危险作业安全技术措施方案和应急救援预案，报请领导批准。
[[5]] 《工贸企业重大事故隐患判定标准》（中华人民共和国应急管理部令第10号）第六条第二项：建材企业有下列情形之一的，应当判定为重大事故隐患：（二）筒型储库人工清库作业未落实清库方案中防止高处坠落、坍塌等安全措施的。
[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[[7]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[[8]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[[9]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
[[10]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[[11]] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第一项：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款。
[12] 《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）第六条第一款：工贸企业应当对有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，明确有限空间数量、位置以及危险因素等信息，并及时更新。
[13] 《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）第十一条：工贸企业应当在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志，并在具备条件的场所设置安全风险告知牌。
[[14]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……
[[15]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；……
[[16]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[[17]] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。
[[18]] 《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分。
