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綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故调查报告
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2024年5月2日17时20分许，山东万博科技股份有限公司重庆分公司在重庆旗能电铝有限公司分布式光伏发电项目施工作业过程中，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约142万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头成立了由区发展改革委、区公安局、綦江高新区管委会、区总工会和江北区应急管理局、九龙坡区应急管理局、山东省济南市应急管理局组成的綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故是一起因安全教育培训不到位，管理人员违规指挥、作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目概况。
项目名称：重庆旗能电铝有限公司分布式光伏发电项目
项目地点：重庆市綦江区古南街道北渡场110号重庆旗能电铝有限公司
建设单位：重庆能投综合能源服务有限公司（以下简称重庆能投综服公司）
施工单位：重庆市信息通信咨询设计院有限公司（以下简称重庆信息通信公司）
监理单位：重庆财汇工程管理有限公司（以下简称重庆财汇工程管理公司）
劳务分包单位：山东万博科技股份有限公司（以下简称山东万博公司）
劳务分包实施单位：山东万博科技股份有限公司重庆分公司（以下简称山东万博重庆分公司）
（二）建设内容。
1. 利用重庆旗能电铝有限公司厂内屋顶（共计8.5万平方米）建设安装分布式光伏发电站，装机容量直流侧为7.3832MWp（交流侧为5.38MW），采用“自发自用”模式，涉及重庆旗能电铝有限公司信息中心、车库、倒班楼、综合仓库、阳极车间、氧化铝仓库、污水处理厂等16个屋面进行光伏电站安装作业。
（三）项目备案。
该项目于2023年6月25日取得《重庆市企业投资项目备案证》（项目代码：2306-500110-04-05-118657），项目法人：重庆能投综服公司，总投资：2684.5万元，建设工期：2023年6月至2024年8月，实际开工日期：2024年2月26日。
（四）协议签订。
1. 2023年5月15日，重庆能投综服公司与重庆旗能电铝有限公司签订《分布式光伏项目合作协议》，双方同时签订了《安全管理协议》；
2. 2023年6月7日，重庆能投综服公司与重庆财汇工程管理公司签订了《重庆能投综合能源服务有限公司年度工程监理项目服务框架协议》。
3. 2023年7月26日，重庆信息通信公司与山东万博公司签订了《重庆市信息通信咨询设计院有限公司2023年重庆铁塔EPC项目和光伏EPC项目劳务分包年度施工合作框架协议》，双方同时签订了《安全生产责任协议书》。
4. 2023年5月25日，山东万博公司签发《法定代表人常规性授权书》，授权山东万博重庆分公司在重庆市信息通信咨询设计院有限公司2023年重庆铁塔EPC项目和光伏EPC项目劳务分包年度施工合作框架协议内，允许以被授权单位的名义代表授权单位进行经营活动并签署相关合同、项目结算等相关事宜，由被授权单位副经理李*奎担任项目经理，全权负责处理该项目结算、相关合同签署、发票开具等具体事宜，授权有效期自2023年5月25日至2024年5月31日。同日，山东万博公司法定代表人李*君签发《法定代表人/负责人授权委托书》，委托李*奎以李*君名义全权处理重庆市信息通信咨询设计院有限公司签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改参选文件，签署合同和处理一切有关事宜，委托期限为2023年5月25日至2024年5月31日。
5. 2024年1月，重庆能投综服公司与重庆信息通信公司签订了《重庆能投综合能源服务有限公司重庆旗能电铝7.45476MWp分布式光伏项目施工工程总承包合同》，2024年2月1日，双方签订了《EHS管理协议书》。
6. 2024年2月5日，重庆信息通信公司与山东万博重庆分公司签订了《重庆能投综合能源服务有限公司重庆旗能电铝7.45476MWp分布式光伏项目施工工程项目劳务订单》。
（五）事故相关单位概况。
1. 重庆能投综服公司，系事故项目建设单位，统一社会信用代码：91500107MA61DUUB2W，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：赵*，成立日期：2021年3月12日，注册资本：5000万元，住所：重庆市九龙坡区，经营范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。
2. 重庆信息通信公司，系事故项目施工单位，统一社会信用代码：915007010944715X7，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：张*琴，成立日期：2001年10月17日，注册资本：壹亿贰仟叁佰万元整，住所：重庆市九龙坡区，经营范围：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；测绘服务等；信息技术咨询服务；市场调查（不含涉外调查）；工程管理服务；信息系统运行维护服务等。
该单位已取得建筑业企业资质证书（编号D350159433，资质类别及等级：电力工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至2024年12月10日）、安全生产许可证（编号：渝JZ安许证字〔2019〕012275，许可范围：建筑施工，有效期至2025年4月6日）、承装（修、试）电力设施许可证（编号5-1-00528-2020，许可类别和等级：四级，有效期至2026年11月5日）
3. 重庆财汇工程管理有限公司，系事故项目监理单位，统一社会信用代码：91500105768883015Q，类型：有限责任公司，法定代表人：廖*杰，成立日期：2004年10月13日，注册资本：六百万元，住所：重庆市九龙坡区，经营范围：一般项目：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；水利水电工程监理乙级；通信工程监理乙级；电力工程监理乙级等。
该单位已取得工程监理资质证书（编号：E250001535，资质等级：通信工程监理乙级、电力工程监理乙级、水利水电工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，有效期至2022年12月1日。根据《重庆市住房和城乡建设委员会关于建设工程企业资质延续相关事项的通知》（渝建管〔2023〕234号），该资质有效期至2024年12月31日）。
4. 山东万博公司，系事故项目劳务分包单位，统一社会信用代码：91370100753509549G，类型：其它股份有限公司（非上市），法定代表人：李*君，成立日期：2003年8月13日，注册资本：5265万元，住所：山东省济南市高新区，经营范围：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程施工；劳务派遣服务等。
该单位已取得建筑业企业资质证书（编号：D337030933，发证机关：济南市行政审批服务局，资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期至2028年12月21日）、安全生产许可证（编号：鲁JZ安许证字〔2016〕010946，许可范围：建筑施工，发证机关：山东省住房和城乡建设厅，有效期至2025年12月1日）。
5. 山东万博重庆分公司，系事故项目劳务分包实施单位，属山东万博科技股份有限公司的下属分公司，统一社会信用代码：915001125656116260，类型：有限责任公司，法定代表人：邵*春，成立日期：2010年11月16日，住所：重庆市渝北区龙溪街道，经营范围：信息技术开发、咨询，商品信息咨询，国内货运代理，仪器仪表、通讯终端设备的销售（不含卫星电视广播地面接收设备），为所隶属企业法人承接其资质范围内的业务等。
6. 重庆旗能电铝有限公司，系事故项目作业场地产权单位，统一社会信用代码：915002226814537331，类型：有限责任公司，法定代表人：彭*，成立日期：2008年10月22日，注册资本：182900万元，住所：重庆市綦江区古南街道，经营范围：道路货物运输；生产、销售：电解铝、氧化铝、高纯铝、铝合金、铝材及其制品、钢芯铝绞线、碳素阳极；火力发电、供电；铝电解技术、铝加工技术、电力技术的技术咨询、技术服务、技术转让等。
（六）事故发生单位安全管理情况。
1. 安全管理机构设置情况：山东万博重庆分公司下设综合部、人力资源部、财务部、工程部。任命分管负责人2名，其中，李*奎负责市场和项目现场管理工作，梁*龙负责工程技术设计工作。在事故项目施工现场配备班组长2名，分别负责不同作业区域的全面管理。经查，该公司未按规定配备专职安全生产管理人员。
2.安全管理制度建立及落实情况：经查，山东万博重庆分公司未建立安全管理制度，按照山东万博公司制定的相关安全管理制度执行。
3.安全隐患排查治理情况：经查，山东万博重庆分公司项目负责人李*奎未对作业现场开展安全检查，期间仅由2名班组长自行管理。
4.安全教育培训情况：经查，蔡*碧（死者）未取得高处作业类特种作业操作证，山东万博重庆分公司未对其开展安全教育和培训，未告知作业场所存在的危险因素、防范措施。
（七）事故发生经过。
2024年5月2日11时许，经山东万博重庆分公司班组长蔡*介绍，蔡*碧（死者）首次到达事故项目所在地，12时30分许，蔡*将安全帽、安全带发放给蔡*碧，并口头交待了安全注意事项，蔡*碧穿戴后就与现场普工穆*碧一起处理阳极组装车间房顶高跨区域电缆桥架安装固定事宜。随后蔡*也到达作业现场，经确认蔡*碧穿戴的安全带连接完成后返回地面。
17时10分许，蔡*再次来到阳极组装车间房顶，并沿着房梁走到蔡*碧和穆*碧的作业区域，查看作业情况后随即往房梁南侧屋檐方向行走，检查桥架与屋檐的固定情况。随后，蔡*碧自行将安全带与安全绳之间的连接钢扣解开，往蔡*方向行走。
17时20分许，蔡*碧在行至阳极组装车间房顶通风器南侧边缘处时，突然从旁边的采光瓦处坠落至下方车间地面。
（八）事故现场情况。
事故现场为重庆旗能电铝有限公司阳极组装车间房顶高跨区域及下方地面，房梁呈东西走向，房顶西侧为高跨区域，东侧为低跨区域；房顶采光瓦与彩钢瓦交替搭设，采光瓦为FRP(玻璃纤维增强塑料) 材质，宽度约3米，该车间房顶彩钢瓦区域已大面积铺设光伏板。阳极组装车间内大倾角裙边皮带运输机东北侧地面存有血迹，血迹旁边有被重力撞击变形的铝合金护栏，血迹正上方房顶采光瓦破损变形，形成一个长方形空洞，长度约1米，宽度约0.75米，距地面高度约13.9米。 （见图1—图3）
图1 阳极组装车间房顶全景图
图2 阳极组装车间顶棚采光瓦破损图
图3 阳极车间坠落点近景图
（九）阳极组装车间房屋建筑有关情况。
阳极组装车间采用全钢架结构设计，屋面板采用单层压型钢板屋面，于2013年4月30日竣工验收合格。为了改善阳极组装车间生产作业环境，提高车间内光照度，重庆旗能电铝有限公司于2022年开始对阳极组装车间厂房进行屋面改造，增加了屋面的采光瓦面积，屋面采光瓦材质为FRP（玻璃纤维增强塑料），于2023年3月改造完成。受重庆旗能电铝有限公司检测委托，重庆市计量质量检测研究院于2022年12月12日出具了《检验报告》：所检样品拉伸强度、阻燃性能、氧指数符合GB/T14206-2005标准要求。
（十）人员伤亡和直接经济损失情况。
1. 人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡。死者蔡*碧，男，汉族，现年50岁，身份证号：510223**********12，家住綦江区打通镇，事发时系山东万博重庆分公司聘请的普工。
2. 直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）[[1]]，经统计，死者丧葬及抚恤费用140万元，医疗费用2万元，合计142万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
2024年5月3日0时54分许，山东万博重庆分公司项目负责人李*奎通过电话向区应急管理局报告了事故情况。接报后，该局派出事故调查组相关人员前往事发现场进行勘验并收集相关资料。
（二）事故现场应急处置情况。
事故发生后，蔡*立即呼喊同在该区域作业的穆*碧到阳极组装车间地面配合救援，随后穆*碧将蔡*碧送到蔡*车上，二人共同将蔡*碧送至区人民医院抢救。
（三）医疗救治和善后情况。
1. 医疗救治情况。5月2日23时许，蔡*碧经区人民医院抢救无效死亡。
2. 善后情况。2024年5月2日至3日，山东万博重庆分公司、蔡*分别与死者家属签订了《工亡人员蔡*碧一次性赔偿协议书》，约定支付丧葬及抚恤费用等赔偿款共计140万元，死者遗体已于5月9日安葬，相关赔偿款项已按期全额支付给死者家属。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，现场应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
三、事故原因分析
按照生产安全事故调查处理原则，事故调查组开展相关调查询问工作，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故原因和性质。
（一）直接原因。
事故直接原因是：蔡*碧在阳极组装车间房顶进行光伏板配套桥架安装作业过程中，在移动站位时，违规断开自身安全带与挂点的连接保护，从房顶采光瓦坠落至地面，导致事故发生。
（二）其他可能因素排除。
通过事故现场勘验、询问和调取资料分析，可以排除人为故意破坏、极端天气变化、突发灾害因素等影响。
（三）管理原因分析。
1. 山东万博重庆分公司。作为事故项目所涉劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，主要表现为：
（1）未按规定进行安全生产教育和培训及风险告知。经查，蔡*碧在作业前，山东万博重庆分公司未对其开展安全生产教育和培训[[2]]，未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施[[3]]。
（2）安排无证人员从事特种作业。经查，蔡*碧未取得高处作业类的特种作业操作证[[4]]。
（3）未监督从业人员正确使用劳动防护用品。经查，蔡*碧在事故作业过程中，山东万博重庆分公司未监督、教育其按照规则使用劳动防护用品[[5]]。
（4）未配备项目专职安全生产管理人员。经查，山东万博重庆分公司未对事故项目配备专职安全生产管理人员[[6]]。
2. 蔡*。作为山东万博重庆分公司班组长，履行安全生产管理职责不到位，违规安排蔡*碧冒险进行高处作业，对事故发生负有责任。经查，在事发作业前，蔡*知晓蔡*碧未取得高处作业类特种作业操作证，且未接受安全生产教育和培训及风险告知，仍然安排其进行高处作业[[7]]。
（四）事故性质。
经调查认定，綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故是一起因安全教育培训不到位，管理人员违规指挥，作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。
四、相关负有安全生产监管职责的单位履职情况
（一）綦江高新区管委会。根据《中共重庆綦江高新技术产业开发区工作委员会重庆綦江高新技术产业开发区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》（綦委编〔2024〕4号）规定，綦江高新区管委会负责指导、协调、监督检查相关企业安全生产工作。
1. 年度监督检查计划开展情况。该单位制定了《重庆綦江高新区2024年安全生产监督检查计划》（綦高新发〔2023〕34号），2024年1—4月执法检查48家，日常巡查159家，下达责令限期整改指令书24份，督促企业整改隐患119条，对6家企业处以罚款1.35万元。
2. 对事故企业安全检查情况。根据该单位制定的计划安排，2024年1—4月，该单位未对重庆旗能电铝有限公司开展检查，3月20日开展了日常巡查。
3. 委外作业安全管理专项整治工作情况。（1）2024年以来，对37家企业开展委外作业摸排工作。（2）召开2次专题安全生产工作会议，邀请区级专家对委外作业开展了专题培训。
（二）区发改委。依据《企业投资项目事中事后监管办法》（国家发改委令第14号）规定，区发改委根据核准和备案职责，负责企业投资建设的固定资产项目核准和备案的事中事后监督管理工作。
1. 年度监督检查计划开展情况。该单位制定了《2024年度安全生产监督检查计划》（綦发改文〔2024〕10号）并报区政府批复同意（綦江府〔2024〕26号），明确每月对辖区内1家在建电力企业开展安全检查1次。2024年1—4月，对在建电力企业（蟠龙电站）开展安全检查4次。另外，对分布式光伏项目开展安全检查4次，电话或网络询问提醒21次，发现问题2个均已督促整改完成。
2. 对事故项目安全检查情况。2024年3月20日，该单位对事故项目施工现场的防护设施、劳动防护用品、相关方资质与协议、安全教育培训等情况开展了安全生产执法检查，未发现问题。
3. 分布式光伏项目专项工作情况。2024年3月28日，该单位印发了《关于进一步推进分布式光伏规范有序发展的通知》（綦发改〔2024〕7号），从项目分类、开发模式、开发流程、工作要求等方面对分布式光伏项目的开发建设提出具体要求。
（三）区应急管理局。根据《中共重庆市綦江区委办公室重庆市綦江区人民政府办公室关于印发綦江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知》（〔2019〕—35）、《重庆市綦江区应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》（綦江委办发〔2019〕36号）规定，区应急管理局负责统筹冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸八大行业（简称工贸八大行业）安全生产工作；制定安全生产年度监督检查计划，依法监督检查工贸八大行业重点生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规、规章、标准和规程情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。
1. 年度监督检查计划开展情况。该单位制定了《2024年度工贸行业安全生产监督检查计划》（綦应急文〔2024〕2号）并报区政府批复同意（綦江府〔2024〕5号）。2024年1—4月，计划检查45家，实际执法检查65家，发现隐患263条,下达责令限期整改指令书47份，到期复查整改率100%，对5家企业处以罚款2.97万元。重要时间节点开展巡查41家次。
2. 对事故企业安全检查情况。重庆旗能电铝有限公司系规模以上重点工业企业，已纳入2024年度工贸行业安全生产监督检查计划和重点监管名单，计划于5月对其开展执法检查。
3. 委外作业安全管理专项整治工作情况。2023年3月，该单位制定了《綦江工贸行业委外作业安全管理专项整治工作实施方案》（白头），专项整治工作开展以来，累计组织专项推进会和培训会5次，安全事故警示教育会12次，参会企业300余家次。开展工贸行业委外作业专项检查82家次，排查发现问题隐患156条，均已督促落实整改。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任的人员。
蔡*碧，山东万博重庆分公司普工，在高处作业过程中，未正确使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[[8]]的规定，对本次事故发生负有直接责任。鉴于本人已经在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员。
1. 邵*春，山东万博重庆分公司负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。经查，自事故项目开工以来，邵*春未对作业现场开展安全检查，未督促本项目负责人李*奎对作业现场开展安全检查，未及时发现并消除事故项目长期未按规定配备专职安全管理人员的安全隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[[9]]的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[10]]的规定，建议由区应急管理局对邵*春处以2023年度收入12万元的百分之四十计4.8万元罚款的行政处罚。
2. 李*奎，山东万博重庆分公司项目经理，未落实本单位安全生产教育和培训工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除无证人员从事高处作业类特种作业且未正确使用劳动防护用品的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项[[11]]的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[12]]的规定，建议由区应急管理局对李*奎处以2023年度收入12万元的百分之四十计4.8万元罚款的行政处罚。
3. 蔡*，山东万博重庆分公司班组长，违规安排蔡*碧在未取得特种作业操作证，未接受安全生产教育和培训及风险告知的情况下，冒险进行高处作业，违反了《重庆市安全生产条例》第五十八条第一项[[13]]的规定，对事故发生负有管理责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第355号）第十五条第一款第一项[[14]]、第十六条第二项[[15]]的规定，建议由区应急管理局对蔡*处以2.9万元罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位。
山东万博科技股份有限公司重庆分公司，作为生产经营单位，未按规定进行安全生产教育和培训及风险告知、安排无证人员从事特种作业、未监督从业人员正确使用劳动防护用品、未配备项目专职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[16]]、第四十四条第一款[[17]]、第三十条第一款[[18]]、第四十五条[[19]]，《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕91号）第十四条第二项[[20]]的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[21]]、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项[[22]]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）第九节生产安全事故板块（修订稿）9.1一般生产安全事故行政处罚基准表的规定，建议由区应急管理局对山东万博科技股份有限公司重庆分公司处以50万元罚款的行政处罚。
（四）其他处理建议。
调查发现，綦江高新区管委会对光伏发电项目安全监管履职不到位，2024年以来，该单位未对辖区包含事故项目在内的任何光伏发电项目开展安全监督检查，特别是在重庆海塑建材有限公司“10·7”一般触电事故后，仍然对此类委外作业风险重视不够，措施不实，监管不力，建议责成綦江高新区管委会安全应急部向綦江高新区管委会做出书面检查。
六、建议不予追究责任的单位
（一）重庆旗能电铝有限公司。经查，该单位作为事故项目施工场地产权单位，制定了《相关方安全管理办法》，开展相关方安全交底两次（2024年2月20日、3月4日），开展阳极组装车间三方确认工作，执行工作票制度；对本项目作业场所开展安全检查7次，发现安全隐患7条，均已督促整改完成。调查中，未发现重庆旗能电铝有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，建议不予追究责任。
（二）重庆能投综服公司。经查，该单位作为事故项目建设单位，针对事故项目指派两名人员作为项目负责人，负责项目施工相关工作协调和项目管理；委托了重庆财汇工程公司对本项目实施工程监理；不定期对作业现场开展了安全检查，发现隐患11条，均已督促整改完成。调查中，未发现重庆能投综服公司存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，建议不予追究责任。
（三）重庆信息通信公司。经查，该单位作为事故项目施工单位，成立了项目部，配备了项目经理、现场经理、专职安全员。针对该项目编制了有关安全技术文件和安全管理制度。项目开工以来，共计排查隐患33条，整改33条，对劳务分包单位实施经济处罚10000元，开除作业人员4名。调查中，未发现重庆市信息通信咨询设计院有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，建议不予追究责任。
（四）重庆财汇工程管理公司。经查，该单位作为事故项目监理单位，制定了《安全监理管理制度》、《项目监理规划》、《项目监理实施细则》、《旁站监理实施细则》、《高处作业监理实施细则》等项目监理管理制度，按规定对项目专项施工方案进行审查，对作业现场开展了旁站和巡视监理。事发前共计下达《隐患监理通知单》5份，查处隐患11条，责令停工1次，执行经济处罚4000元，建议开除作业人员2人。调查中，未发现重庆财汇工程管理有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违法行为，建议不予追究责任。
（五）区发改委。经查，该单位按照2024年度安全生产监督检查计划对在建电力企业开展了监督检查，另对事故项目开展了执法检查，印发专项工作文件对分布式光伏项目开发建设明确了相关要求，履行了安全监管职责，未发现该单位存在失职渎职行为。事故调查组认定，区发改委对本次事故发生不负有责任，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[23]]的规定，建议不予追究。
（六）区应急管理局。经查，该单位按照2024年度工贸行业安全生产监督检查计划开展了执法检查和委外作业安全管理专项整治工作，履行了安全监管职责，未发现该单位存在失职渎职行为。事故调查组认定，区应急管理局对本次事故发生不负有责任，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[24]]的规定，建议不予追究。
七、事故整改和防范措施
为进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，深刻吸取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，针对本次事故特点和暴露出的突出问题，提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）山东万博重庆分公司。
1. 认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照公司安全生产管理制度，对相关责任人员进行严肃处理，切实增强职工安全意识，切实防范各类事故发生。
2. 强化施工现场安全管控。公司层面要加强对所属项目施工现场的作业管控和现场安全检查，按规定配备专职安全生产管理人员，严格督促项目负责人到岗履职，及时纠正现场违规指挥和违章作业行为。
3. 严格服从施工单位的安全生产管理。要严格执行总包单位交底的规章制度、操作规程、安全措施，特别要严格按照施工单位要求落实新员工岗前安全教育培训，如实告知作业场所安全风险和防范措施。
（二）重庆信息通信公司。
1. 强化对分包单位的安全管理。要将分包单位项目管理人员配备情况和到岗履职情况一并纳入检查清单，发现问题必须严格考核惩处，严格督促分包单位提升安全管理水平。
2. 加大分包单位作业现场管控。对危险作业、特种作业要严格把好人员入场关，杜绝未经岗前安全教育培训、特种作业未取得操作资格证的人员上岗作业；要采取技术和管理措施，加强高处作业等危险作业的现场安全监护，及时发现并消除分包单位违章指挥、违章作业的事故隐患。
（三）重庆财汇工程管理公司。
加强对所监理工程项目施工现场的监理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，特别是作业单位对从业人员的安全生产教育和培训情况、违章作业行为、施工现场安全管理、从业人员劳动防护用品的使用情况等进行监督检查，发现问题及时督促整改，将监理工作落实到位。
（四）重庆能投综服公司。
1. 认真组织召开事故分析警示教育会，深刻吸取事故教训，督促事故单位对相关责任人员严肃追责问责。
2. 强化分包单位作业管控。要充分利用信息化手段全面收集分包单位施工动态信息特别是临时用工、临时作业信息，有效遏制分包单位违章冒险作业行为。
（五）重庆旗能电铝有限公司
1. 要认真组织本公司各下属相关单位召开本次事故警示教育分析会，针对本公司与相关方之间交叉作业、协同作业环节进行风险再辨识、措施再增添，切实强化公司与相关方之间的信息共享和协调联动。
2. 要结合工作实际，充分利用门岗、门禁及人员入场许可等管理措施，与相关方共同加强作业场所人员准入管理。
（六）綦江高新区管委会
1.举一反三，深刻汲取事故教训。要督促事故项目各参建单位召开事故分析警示会议，认真剖析事故原因，全面落实各项事故防范整改措施。开展安全警示教育，向园区其他入驻企业通报本次事故情况，督促相关单位汲取事故教训，提升安全保障能力。
2.强化日常执法检查巡查，提高执法检查效能。在日常检查巡查中，要督促企业严格按照本单位安全管理制度开展安全风险分级管控和隐患排查治理，要将企业主要负责人、安全管理人员履行风险管控和隐患排查治理职责情况纳入检查巡查范围，督促指导企业健全完善安全管理体系，提升监管执法效能。
3. 加强对园区内企业光伏发电项目备案、建设、运行的属地安全监管，督促建设单位落实相关方安全管理规定。
（七）区发展改革委
1. 将本次事故在管辖范围内进行警示通报，督促光伏发电工程相关单位加强从业人员安全教育培训和作业现场安全管控，提升光伏发电工程施工安全管理水平。
2. 要摸清底数，强化安全监管。要建立全区光伏发电工程施工项目台账，结合实际将各项目纳入监督检查计划，扎实开展光伏发电工程项目施工过程安全监管；同时要协调、督促属地属事相关部门履行监管职责，形成齐抓共管的光伏项目施工安全监管局面。
（八）区应急管理局
1. 针对全区工贸行业领域实际，严格督促各类工贸企业制定委外作业和相关方作业安全管理制度，将企业对相关方作业的安全管理情况纳入日常执法检查内容，及时并针对实际情况适时开展委外作业专项执法检查，督促全区工贸企业提升委外及相关方作业安全管理水平。
2. 加强对委外作业中涉及危险作业事项的工作调度、现场指导等，督促发包方和承包方共同作为避免事故发生。
3. 结合安全生产治本攻坚“三年行动”，强化基层调研，找准问题关键和有效的解决措施，创新监管模式，积极运行信息化监管手段，开展多部门联合培训指导、检查执法等，以高水平安全保障高质量发展。
綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司
“5·2”一般高处坠落事故调查组
2024年6月18日
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[1]《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）于1986年8月22日经国家标准局发布，1987年5月1日实施。
[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[[3]]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[[4]]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款: 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
[[6]]《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2008]91号）第十四条第二项：分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。。
[[7]]《重庆市安全生产条例》第五十八条第一项：违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违章指挥工人或者强令工人违章、冒险作业的；
[[8]]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[[9]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[[10]]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
[[11]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[[12]]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
[[13]]《重庆市安全生产条例》第五十八条第一项：违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违章指挥工人或者强令工人违章、冒险作业的；
[[14]]《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十五条第一款第一项：当事人有下列情形之一的，应当依法从重行政处罚：（一）危害国家安全、公共安全的；
[[15]]《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十六条第二项：罚款数额的确定遵循下列规则：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%—70%实施行政处罚（不包含本数）；
[[16]]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[[17]]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[[18]]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款: 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
[[19]]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
[[20]]《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2008]91号）第十四条第二项：分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。。
[21]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
[[22]]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；
[[23]]《生产安全事故罚款处罚规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分；
[[24]]《生产安全事故罚款处罚规定》第三十五条第二款：工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分；
