区医保局：“四全八通”多措并举全力提升医保基金监管质效
大中小医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，维护医保基金安全，保障基金平稳运行是医保工作中的重中之重。近年来，綦江区医疗机构飞速发展，医保基金支出增涨迅猛，定点医疗机构在运行过程中，不乏存在挂名行医、过度医疗等违规行为。为保障医保基金安全运行，区医保局采取“四全八通”多项措施，全面施策，杜绝基金成为“唐僧肉”。
一、“四全面”扎实筑牢基金守卫防线
一是强化治本之策，全面实施总额预算管理。通过总额预算分配手段引导定点医疗机构提升医保基金使用绩效，增强机构对基金运行风险的共担意识。将上年度居民医保基金统筹发生额超过10万元，职工医保基金统筹发生额超过15万元的97家定点诊所、199家定点村卫生室纳入医保总额控制，减少基金滥用。组建由14家医院构成的总额控制工作意见代表团，进一步提升总额分配的公开性、透明性。优化总额预算管理以来，今年4-5月基金发生额显著下降，居民医保、职工医保基金较3月分别下降了1073万元、417万元。与2023年相比，4月、5月居民医保分别减少261万元、291万元，其中村卫分别下降45%、50%，诊所分别下降43%、53%，药房分别下降15%、29%。二是强化事前预防，全面从严机构定点准入。深化细化新增定点医药机构准入程序和标准，引入37名专家、3家第三方机构对申请定点的机构进行全面审核，加强三个月试运行期摸排考察，选出优质机构纳入医保协议管理，为参保人提供优质服务。目前，已经有10家诊所评估不合格，其中9家整改3个月，1家整改1年；有2家诊所因涉嫌挂名行医移交区卫健委处理，并整改3个月。三是强化事中审核，全面从严协议管理内容。制定完善分类定点机构补充协议。对定点医院，重点遏制过度医疗、降低入院指征、挂床住院等行为；对定点诊所、村卫、药店，约定规范进销存台账、资金流水、病历处方等资料，以重点遏制虚增虚构医药费用；对定点机构的执业医师，约定暂停医保结算的处理方式，以遏制协助定点机构实施超限项目、分解住院等行为。定点机构违规性质严重或多次违规的，采取暂停、中止、解除医保协议等手段，予以逐步退出。已注销定点医药机构19家（医院1家、药房9家、诊所9家）；暂停8家，解除协议1家。四是强化数据赋能，全面加强联动监管。联合卫健委和基层医院，线上对164家诊所全面开通视频在线监测系统，开设监测账户20余个，安排专人24人分组进行监管，重点打击挂名行医。线下由班子成员带队全局分5个组进行全覆盖检查，建立问题台账，现场检查多频次全覆盖严处理，并对检查和监测成果进行ABC分类画像管理，规定相应检查频次。对使用基金排名前30位的，一年审计至少3次，并积极联合卫健等部门探索试行医师行医生物识别（人脸、指纹）管理。
二、“八打通”重拳出击违规违约行为
创新监管方式，全面加大对违规违约违法使用医保基金的监管力度。一是打通上下联动。综合国家飞行检查、专项检查、百日攻坚、群众身边腐败和不正之风集中整治、现场突检等行动，多维度检查定点机构458家次。办理举报及市局交办案件6件，核实疑点数据近3万条，处理举报奖励1件。二是打通部门协同。同公安、卫健、审计、市场监管等部门进行联合执法，强化“一案多查”和行纪、行刑衔接，部门联动检查。联合召开两定机构大会5场次，两定机构参会1200余人次，做到相关人员的全覆盖。召开专题协商会议2次，交换案件线索12条，移送区公安局1家、刑事诉讼1件，部门间协作机制日益健全。三是打通区域联动。依托渝黔合作，开展“綦万南桐习”五地联合基金监管专项检查，建立异地核查机制。四是打通内外审计。统筹全局人员和第三方中介机构组建医院、诊所、村卫、药房四个监管专班，对961个定点机构实现监管全覆盖。目前已处理327家次，暂停结算8家、暂停支付8家、追收本金307万元，处违约金283万元，追缴医疗纠纷第三方责任本金55万元，约谈133家、曝光18家，行政执法2件。五是打通监管时段。全面实施跨年度穿透式审计和当年跟踪审计，聘请2家专业机构入驻审计，对定点机构诊疗行为全时段监管覆盖。六是打通监管场景。强化智慧医保系统线上监管与现场审核相结合机制，实现监管场景全覆盖。七是打通查处流程。将费审科事前监管与监督科事后监管业务流程一体化打通，直接贯通为全过程审核查处，查处全覆盖。八是打通社会各界。邀请“两代表一委员”、专家、社会人士等参与2家医院现场解剖评议。通过互联网、电视、广播、公交车、定点机构等立体式宣传监管和举报奖励办法，构建全民监管社会环境。
下一步，区医保局将继续对定点机构从严监管，力争形成查处一批、约谈一批、移送一批、解除一批的严格监管链条。同时突出抓举报、抓典型、抓重点、抓宣传、抓结果运用、抓定期约谈、抓第三方进度、抓定期曝光、抓现场检查、抓高费用及过度检查等基金监管“十抓工作”，确保以绝对高压态势，守护医保基金安全。
