重庆市綦江区医疗保障局
关于进一步加强医疗保险基金监督管理工作的通知
各街镇劳动就业社会保障服务中心，各医疗保险定点医药机构，各有关参保单位：
目前，全民基本医疗保险（以下简称医保）体系基本健全，筹资和保障水平稳步提高，但同时随着定点医药机构的不断增多（包含村卫生室、诊所及零售药店），欺诈骗保行为时有发生且手段更加复杂、隐蔽，妨害了医保制度可持续发展，损害了社会诚信，危及了医保基金的安全。根据《重庆市医疗保障局关于做好2019年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2019〕18号）要求，为加强我区医保基金监督管理工作，现就有关事项通知如下：
一、规范服务行为，加强对各参与主体的监督管理
（一）加强对协议医疗机构的监督管理。我局将充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医疗机构协议执行情况的检查监督，将检查监督情况与年终费用清算、次年总额分配和协议续签等内容挂钩。对违反协议的医疗机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回并按规定处以违约金。凡以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的，依法移送司法机关处理。
今年将继续开展“打击欺诈骗保专项治理工作”，形成高压态势。
1.开展检验检查专项治理。重点要对非常规检验项目和大型医疗设备检查是否严格掌握检验检查的适应症，同一住院周期内对同种检验项目和同部位进行大型医疗设备重复检验检查的合理性，以及新入院患者在常规检验检查的基础上是否根据病情需要进行针对性检验检查，是否实行非针对性套餐式检验检查等行为进行查处。
2.开展门诊特病专项治理。针对特病人员、门诊医生、科室，要重点对门诊特病资格准入、多点就医、超量（重复）购（开）药、倒卖药品、超适应症用（开）药等违规行为进行查处。
3.进一步巩固2018年打击欺诈骗保专项行动工作成效，并按照国家卫生健康委、国家医保局等8部委联合印发的《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》要求，结合实际情况，针对薄弱环节，集中力量对欺诈骗保行为予以严厉打击。
各医疗机构5月15日前完成自查自纠，并将自查自纠结果及落实整改情况交到区医保局督查组。区医保局根据日常监管情况，结合智能审核监控系统数据分析对比，通过审核相关诊疗记录及病史资料、询问医院医生、回访病人、专家论证等方式，对定点医疗机构进行全面监督检查，其中，检验检查现场检查率不低于辖区定点医疗机构的50%，覆盖所有类型医疗机构；门诊特病现场检查率不低于辖区定点医药机构就诊特病人员的20%。同时做好区县片区联组检查。
（二）加强医疗服务行为的监督管理。建立健全医保医师管理制度，我局将在医疗机构服务协议中约定医保医师的责任和义务。鼓励医疗机构建立医保医师管理激励和约束机制，对违反医疗保险规定或者协议的医保医师，视其情节、性质及协议约定，给予诫勉谈话、约谈、限期整改、拒付其提供的医疗服务产生的费用等处理。情节严重的，提请有关部门取消执业资格。
（三）加强对协议零售药店的监督管理。要重点检查药品购销存情况、串换药品、刷卡销售日用品、食品等问题。在协议零售药店内，不得摆放及销售与医药无关的物品，一经发现，依协议取消医保定点资格。在实行积分对换及优惠活动时也不得有与医药无关的物品。对违反协议侵害医保基金的零售药店，我局将依据有关规定和协议约定处理。情节严重的，依法解除协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（四）强化个人持卡就医的责任意识。各定点医药机构要加强对个人依法参加医保权利义务的宣传，引导参保人员
规范就医、购药和诚信守法。严禁以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金。
二、优化大数据应用，推动实时监控
（一）强化医保智能审核监控系统应用。建立健全医保智能审核监控系统，对医疗服务进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，建立动态预警指标体系和事件处理业务系统，支持对异常行为的发现、记录、分析和处理，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强对慢性病、大病、住院等医疗服务情况的监控。对监控系统发现且界定清楚的违规行为，我局直接通过监控系统进行处理。
（二）发挥大数据监控功能。我局将加强医保费用大数据的分析研判，强化大数据监管应用，加强对医保基金预算和医疗服务协议执行等落实情况的监督。加强社会保障卡安全管控，在线实时监控社会保障卡在协议医疗机构和零售药店的使用及其基金交易情况，防范基金交易风险。
三、做好政策宣传，加强自我规范及社会监督
（一）高度重视。各定点医药机构务必要引起足够重视，设定专门机构，指定专人负责，认真进行清理排查，及时发现问题，并在4月底之前全面整改。
（二）拓宽社会监督途径。我局将在近期组织力量开展针对性的专项检查，检查内容重点是过度医疗、虚构医疗服务、违规套现、串换项目等行为。并加强信息披露，适时公开协议医疗机构和零售药店遵守医疗保险政策和协议执行情况等。
（三）开展宣传教育。加强医保基金安全宣传力度，重点加强对典型案例以及医保法规政策、社会保险经办服务的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，规范行业自律，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金监督管理的良好氛围。
联系科室：督查组，联系电话：48628512。
重庆市綦江区医疗保障局
2019年4月12日
